Переломы ребер. Причины, симптомы, первая медицинская помощь и реабилитация после травмы

Анатомия грудной клетки

Грудная клетка — устойчивая и подвижная анатомическая структура, защищающая важные органы и играющая ключевую роль в дыхании.

Основные компоненты грудной клетки:

• скелет грудной клетки;
• грудная полость.

Переломы ребер являются распространенной травмой, особенно среди людей, занимающихся спортом или подвергающихся физическим нагрузкам. Врачи отмечают, что основными причинами таких переломов являются падения, автомобильные аварии и прямые удары в грудную клетку. Симптомы включают острую боль в области грудной клетки, затрудненное дыхание и иногда видимые деформации. При подозрении на перелом важно оказать первую медицинскую помощь: обеспечить пострадавшему покой, зафиксировать грудную клетку и при необходимости вызвать скорую помощь. Реабилитация включает дыхательную гимнастику и постепенное возвращение к физической активности, что помогает восстановить функцию легких и укрепить мышцы. Врачи подчеркивают важность своевременной диагностики и лечения для предотвращения осложнений.

Перелом ребер. Симптомы и признаки перелома ребра. Как определить перелом или ушиб

Скелет грудной клетки

Грудная клетка имеет форму неправильно усеченного конуса, расширяющегося внизу и сужающегося вверху. Переднезадний размер грудной клетки меньше боковой ширины. Ее жесткий каркас состоит из соединенных костных элементов, обеспечивающих стабильность и возможность движения.

Жесткий каркас грудной клетки включает:

• Грудные позвонки. Непарные костные образования, формирующие грудной отдел позвоночника. На боковых поверхностях позвонков находятся суставные участки для подвижного соединения с ребрами.
• Ребра. Двенадцать пар плоских губчатых костей, большая часть которых состоит из костной ткани, а последние сантиметры – из эластичного хряща. Задний конец ребер соединен с позвонками, передние концы семи верхних ребер прикрепляются к грудине (это истинные ребра). Три нижних ребра не соединены с грудиной, их хрящи прикрепляются к хрящам вышележащих ребер (это ложные ребра). Последние два ребра (XI и XII) соединены только с позвоночником, передние концы остаются свободными (это колеблющиеся ребра). Ребра расположены под углом, задний конец выше переднего.
• Грудина. Длинная плоская губчатая непарная кость, расположенная вертикально спереди грудной клетки. К ней прикрепляются передние хрящевые концы семи верхних ребер. К верхней части грудины подвижно присоединяются ключицы, образуя сустав верхнего плечевого пояса.

К грудной клетке сзади примыкают лопатки, спереди сверху – ключицы. Эти кости усиливают прочность грудной клетки и ее устойчивость к повреждениям.

Грудная клетка у детей более эластична, так как не все кости полностью сформированы. До 13-18 лет значительная часть ребер состоит из хрящевой ткани, что объясняет редкость переломов у детей до 15 лет.

Основная функция грудной клетки – защита органов грудной полости и участие в дыхании. Это достигается благодаря плевре, соединенной с грудной клеткой, образующей герметичную полость, изменяющую объем при движениях ребер и грудины.

Дыхательные движения грудной клетки основаны на поднятии и опускании ребер и грудины. Из-за углового расположения ребер их осевое вращение в суставе с позвоночником приводит к приподниманию передних концов, увеличивая объем грудной клетки. Это происходит под воздействием косых межреберных мышц, создавая разрежение, заставляющее легкие расширяться – вдох. Затем, при расслаблении дыхательных мышц, грудная клетка опускается, уменьшая объем и увеличивая давление – выдох.

Также участвует диафрагма – куполообразное сухожильно-мышечное образование в нижней части грудной клетки. При сокращении она движется вниз, увеличивая объем грудной клетки, преодолевая сопротивление органов брюшной полости.

К грудной клетке прикрепляются мышцы, участвующие в движениях верхних конечностей, шеи и туловища. При затрудненном вдохе могут подключаться дополнительные мышцы – шеи и пояса верхней конечности. При усиленном выдохе участвуют внутренние межреберные мышцы и мышцы передней брюшной стенки.

Причина	Симптомы	Первая помощь и реабилитация
Прямая травма грудной клетки (удар, падение)	Боль в месте перелома, усиливающаяся при дыхании, кашле, движении; одышка; кровохарканье; деформация грудной клетки; припухлость; подкожная эмфизема; крепитация (хруст) при пальпации	Обеспечение неподвижности грудной клетки (иммобилизация) с помощью тугой повязки или фиксатора; вызов скорой помощи; анальгетики (по назначению врача); контроль дыхания; глубокое дыхание и кашель с поддержкой (по показаниям); физиотерапия (после заживления перелома); лечебная физкультура; дыхательная гимнастика; контроль за состоянием легких (рентген); в некоторых случаях – хирургическое вмешательство.
Непрямая травма грудной клетки (сильный удар в область живота или плеча)	Аналогичные симптомы, как при прямой травме, но возможно менее выраженные.	Аналогичные мероприятия, как при прямой травме.
Патологические переломы (из-за заболеваний костей, например, остеопороза)	Может быть менее выраженная боль, чем при травматических переломах; возможно, отсутствие деформации грудной клетки; боль может быть тупой и ноющей.	Лечение основного заболевания; анальгетики; иммобилизация; физиотерапия; лечебная физкультура; в некоторых случаях – хирургическое вмешательство (остеосинтез).

Грудная полость

В грудной полости расположены жизненно важные органы, нарушение работы которых может привести к серьезным последствиям. Анатомически грудная полость делится на три отдела, разделенных серозными оболочками: два для легких (плевральные мешки) и один, находящийся между легкими, для сердца и крупных сосудов (средостение).

Легкие — парный орган, основная функция которого — газообмен. Каждое легкое находится в своем плевральном мешке — серозной оболочке, создающей герметичное пространство. Плевральный мешок состоит из двух листков: висцерального, охватывающего легкие, и париетального, соединяющегося со стенкой грудной клетки. Листки плевры соединяются в области ворот легких, где располагаются главные бронхи и кровеносные сосуды. Между листками находится плевральная полость, заполненная жидкостью, которая облегчает скольжение легких во время дыхания. Постоянное давление в этой полости создает разрежение, необходимое для расширения легких при вдохе.

Средостение, расположенное между плевральными мешками, простирается от позвоночника до грудины и содержит сердце, важные сосуды, нервы и другие структуры.

В средостении находятся:

• Сердце с перикардом. Сердце — полый мышечный орган, выполняющий функцию насоса, обеспечивающего движение крови по сосудам, что позволяет доставлять кислород и питательные вещества к органам и удалять углекислый газ. Сердце окружено перикардом — серозной оболочкой, создающей герметичную полость. К сердцу кровь поступает через верхнюю и нижнюю полую вену и легочные вены, а оттекает через легочную артерию и восходящую аорту, ветви которой снабжают кровью все органы.
• Важные сосуды. В средостении располагаются верхняя полая вена, парные и непарные вены, нисходящая дуга аорты, грудная аорта и легочные вены.
• Нервы. В средостении проходят важные нервные стволы, соединяющие внутренние органы с центральной или вегетативной нервной системой. Рядом с пищеводом находятся блуждающий нерв и чревные нервы, формирующие чревное сплетение в брюшной полости, а также диафрагмальные нервы, контролирующие дыхательные движения диафрагмы.
• Трахея и главные бронхи. Трахея и бронхи — трубчатые структуры, по которым воздух проходит во время дыхания. Хотя они не участвуют в газообмене, их целостность критически важна для эффективности дыхания.
• Пищевод. Основная часть пищевода проходит через средостение и отвечает за транспорт пищевого комка из ротовой полости в желудок.

Органы средостения окружены рыхлой клетчаткой, заполняющей свободное пространство и частично фиксирующей их. Полость средостения не имеет серозной оболочки (за исключением сердца, окруженного перикардом), поэтому при попадании воздуха в эту область он может подниматься и проникать под кожу шеи и верхней части плечевого пояса.

Переломы ребер — это распространенная травма, часто возникающая в результате падений, автомобильных аварий или спортивных травм. Люди, столкнувшиеся с этой проблемой, отмечают сильную боль в области грудной клетки, особенно при дыхании, кашле или движении. Симптомы могут включать затрудненное дыхание, синяки и отеки. Первая медицинская помощь заключается в обеспечении покоя, применении холодных компрессов для уменьшения отека и приеме обезболивающих средств. Важно избегать глубокого дыхания, чтобы не усугубить боль. Реабилитация включает дыхательную гимнастику и постепенное возвращение к физической активности, что помогает восстановить функцию легких и укрепить грудные мышцы. Правильное лечение и восстановление позволяют избежать осложнений и вернуть пациента к привычной жизни.

Перелом ребер. Где таится опасность. Типичные осложнения и как их избежать. Что должен знать каждый

Межреберные сосуды и нервы

Ребра получают кровоснабжение от межреберных сосудов, образованных соединением передних и задних межреберных артерий. Задние артерии начинаются от реберно-шейного ствола (две верхние) и грудной аорты (десять нижних). Передние межреберные артерии, исходящие от внутренней грудной артерии, соединяются с задними, создавая единую сосудистую сеть, что обеспечивает кровоснабжение ребер даже при повреждении одной из артерий. Венозный отток осуществляется по сосудам, расположенным рядом с артериями, впадающим в плечеголовной ствол, непарную и полунепарную вены.

Межреберные артерии отдают ветви к пристеночной плевре, брюшине, мышцам, коже и тканям молочной железы.

Чувствительность ребер и контроль дыхательной мускулатуры обеспечиваются межреберными нервами, которые также иннервируют пристеночную плевру и брюшину.

Межреберные артерии, вены и нервы располагаются в реберной борозде на нижнем крае средних ребер. Чтобы избежать повреждения этих структур, проколы грудной клетки и хирургические вмешательства выполняются по верхнему краю ребра.

Отдельно стоит упомянуть подключичную артерию и вену, а также плечевое нервное сплетение, которые, хотя и не находятся в грудной полости, располагаются близко к ней и могут быть повреждены при травмах ребер. Подключичная артерия и вена проходят между первым ребром и ключицей, что делает их уязвимыми при переломе первого ребра. Плечевое нервное сплетение, от которого отходят нервы к верхней конечности, располагается немного кзади и выше подключичной артерии.

Причины перелома ребер

В медицинской практике различают два типа переломов: первичные, возникающие в здоровых костях под воздействием сильного механического стимула, и патологические, возникающие при незначительных нагрузках на измененные кости.

Переломы ребер могут возникать в следующих ситуациях:

• Дорожно-транспортное происшествие. Это одна из основных причин переломов ребер. Травма возникает из-за значительной кинетической энергии, передаваемой на грудную клетку при столкновении. Перелом первого ребра может произойти из-за резкого сокращения лестничных мышц при движении головы и шеи, обычно в области подключичной артерии. При столкновении пешехода с автомобилем травма может возникнуть от удара с частями машины или падения на асфальт, что приводит к несимметричным переломам.
• Удар тупым предметом в грудь. Удар, например, молотком, передает энергию на грудную клетку, вызывая ее деформацию. При слабом ударе повреждаются только поверхностные ткани, но сильный удар может привести к переломам и повреждениям внутренних органов.
• Падение с высоты. Падение вызывает травмы, аналогичные ударам, но с большей площадью воздействия. Степень повреждений зависит от высоты падения и типа поверхности. Падение на мягкую поверхность вызывает меньшие повреждения, чем на твердую. Для пожилых людей даже падение с небольшой высоты может быть опасным из-за истончения костной ткани.
• Спортивные травмы. Падения во время занятий спортом часто приводят к переломам ребер у детей и подростков. У профессиональных спортсменов переломы могут возникать из-за сильных сокращений мышц при максимальных усилиях.
• Сдавление между двумя предметами. При сжатии между неподвижным и движущимся предметом могут возникать симметричные переломы ребер. Повреждения кожи и слизистых встречаются редко.

Патологические переломы ребер могут возникать при следующих заболеваниях:

• Ревматоидный артрит. Это заболевание соединительной ткани, затрагивающее суставы и внутренние органы. Переломы ребер являются частыми повреждениями у пациентов с этим заболеванием.
• Метастазы злокачественных опухолей. Раковые клетки могут образовывать метастазы в костях, что приводит к ослаблению их структуры.
• Первичные опухоли костной ткани. Раковые образования нарушают питание и функционирование костей.
• Остеопороз. Это состояние, при котором кости становятся более хрупкими, часто связано с возрастом и гормональными нарушениями.
• Отсутствие грудины. Грудина необходима для анатомической целостности грудной клетки. Ее отсутствие делает грудную клетку менее устойчивой к механическим воздействиям.
• Генетические аномалии. Некоторые генетические нарушения могут приводить к недостаточному развитию костей, что делает их более хрупкими.

Грудная клетка у детей более эластична, поэтому переломы ребер у них случаются реже. Однако из-за этой эластичности у детей могут развиваться закрытые травмы грудной полости, что может привести к серьезным состояниям. Перелом ребер у детей до 14-17 лет указывает на высокую степень травматического воздействия и часто связан с повреждением внутренних органов.

Локализация перелома зависит от механизма травмы, точки приложения силы и состояния костного скелета. Обычно перелом происходит в месте удара или в области угла ребра, где оно наиболее уязвимо.

Симптоматика перелома ребер зависит от количества поврежденных ребер, степени повреждения внутренних органов и наличия сопутствующих заболеваний. При легком травматизме, когда сломано одно или два ребра, признаки перелома обычно специфичны и легко распознаваемы.

Для перелома одного или двух ребер без повреждения внутренних органов характерны следующие симптомы:

• Боль в месте перелома. Боль возникает из-за раздражения нервных окончаний отломками ребер и разрывом межреберных мышц. В покое боль может быть тупой, но усиливается при вдохе или кашле, становясь острой. При переломе в задней части ребер интенсивность боли может быть ниже.
• Поверхностное дыхание. Из-за боли глубокий вдох затруднен, и человек начинает дышать чаще, но менее глубоко. Дыхательная недостаточность может развиться только при более обширных повреждениях грудной клетки.
• Симптом «оборванного вдоха». При попытке сделать глубокий вдох боль может быть настолько сильной, что вдох прерывается.
• Специфическое положение тела. Пострадавший может принимать позу, при которой движения в пораженной половине грудной клетки минимальны, что помогает снизить болевые ощущения.

Таким образом, при переломе одного или двух ребер серьезных нарушений дыхательной функции не возникает, но сильная боль и дискомфорт могут вызывать страдания.

Помимо субъективных симптомов, перелом ребер может сопровождаться и объективными признаками, которые могут быть выявлены врачом.

Объективные проявления перелома ребер:

• Отек и припухлость. В области перелома может образоваться гематома и отек окружающих тканей.
• Деформация грудной клетки. При переломе нескольких ребер может наблюдаться легкая деформация грудной клетки и уменьшение объема пораженной половины.
• Крепитация. Это специфичный звук, возникающий при смещении костных отломков. Однако выявлять крепитацию не следует, чтобы не повредить внутренние органы.
• Повреждения кожи. В области перелома могут быть ссадины или кровоподтеки.
• Открытые раны. При сильном повреждении могут возникнуть открытые раны с кровотечением.
• Подкожная эмфизема. При повреждении трахеи или бронхов воздух может скапливаться под кожей, вызывая отек.

При переломах нижних ребер, которые не участвуют в формировании жесткого каркаса грудной клетки, может возникнуть боль, имитирующая поражение органов брюшной полости.

При множественных переломах (обычно более шести) наблюдается серьезное нарушение дыхательной функции, учащение дыхания и кислородное голодание, что может проявляться посинением губ и потерей сознания. Деформация грудной клетки может быть выраженной, но визуально она может быть вызвана не только смещением отломков, но и увеличением объема мягких тканей.

Перелом ребер с образованием «реберной панели» возникает при переломе нескольких соседних ребер в двух местах, что приводит к парадоксальным движениям этой панели во время дыхания. Это состояние связано с изменениями давления в грудной полости и может нарушить дыхательную функцию.

Двусторонний перелом ребер, возникающий при сдавлении, еще больше нарушает целостность грудной клетки и затрудняет дыхание. При переломе 5-6 и более ребер самостоятельное дыхание становится практически невозможным, и такие повреждения часто сопровождаются ушибами или разрывами легких и сердца.

Перелом ребер, как правило, не угрожает жизни, но может привести к серьезным осложнениям, связанным с повреждением органов грудной клетки. Наиболее опасными являются повреждения плевры, легких, трахеи, сердца и крупных сосудов.

Перелом ребер может быть осложнен следующими состояниями:

• пневмоторакс;
• гемоторакс;
• тампонада сердца;
• внутреннее или внешнее кровотечение;
• инфекционные осложнения.

Пневмоторакс — это состояние, при котором воздух скапливается в плевральной полости, нарушая работу легкого. Существует три основных типа пневмоторакса:

• Открытый пневмоторакс. Возникает при наличии сквозного раневого отверстия, что исключает легкое из акта дыхания.
• Закрытый пневмоторакс. Развивается при повреждении легочной ткани, что приводит к заполнению плевральной полости воздухом.
• Клапанный пневмоторакс. Это тяжелое состояние, при котором воздух проникает в плевральную полость, но не может выйти, что приводит к повышению давления и сдавлению легкого.

При всех формах пневмоторакса развивается дыхательная и сердечная недостаточность, что может привести к серьезным последствиям.

Гемоторакс — это накопление крови в плевральной полости, возникающее при повреждении крупных сосудов. Это состояние может привести к сдавлению легкого и нарушению дыхания, а также проявляться симптомами внутреннего кровотечения.

Тампонада сердца возникает при скоплении крови в перикарде, что приводит к сдавлению сердца и нарушению его работы. Симптомы включают падение артериального давления, слабое наполнение пульса и отек легких.

При переломе ребер может развиться внутреннее или внешнее кровотечение из поврежденных сосудов. Внешнее кровотечение легче выявить, тогда как внутреннее может быть сложно распознать.

Для кровотечения характерны следующие симптомы:

• значительное снижение артериального давления;
• бледность и холодность кожи;
• снижение объема мочи;
• холодный пот;
• увеличение объема полости, в которой скапливается жидкость;
• нарушение сознания.

При значительной потере крови может развиться травматический шок, что требует неотложной медицинской помощи.

При наличии открытых ран в грудной клетке могут проникнуть инфекционные агенты, что может привести к гнойно-некротическим процессам или сепсису. Длительная иммобилизация также может способствовать развитию пневмонии.

Диагностика перелома ребер обычно не вызывает трудностей, так как клиническая картина специфична. Проблемы могут возникнуть при бессознательном состоянии пациента или при подозрении на осложнения.

Для диагностики перелома ребер используются следующие методы:

• Клиническое обследование. Врач проводит осмотр, выслушивание и выстукивание грудной клетки для выявления повреждений.
• Рентгенография. Простая рентгенограмма позволяет определить локализацию и количество переломов, а также выявить скопление крови или воздуха.
• Компьютерная томография. Этот метод более чувствителен и позволяет детально исследовать поврежденные ребра и легкие.
• Ультразвуковое исследование. Применяется для диагностики переломов у детей и выявления скоплений крови.

При необходимости могут быть использованы дополнительные методы обследования.

Изолированный перелом одного или двух ребер обычно не угрожает жизни и заживает самостоятельно. Однако множественные переломы могут представлять опасность из-за возможных повреждений внутренних органов.

Если сломано не более двух ребер, пострадавший в сознании и нет других повреждений, его можно доставить в больницу самостоятельно. Однако при наличии следующих симптомов необходимо вызвать скорую помощь:

• затрудненное дыхание и цианоз;
• выделение красной пенистой крови изо рта;
• жажда, головокружение, потеря сознания.

Эти признаки могут указывать на серьезные повреждения.

Наиболее удобным положением для пострадавшего с переломом ребер является сидячее или полусидячее с опорой на спину. Важно, чтобы пациент не опирался на здоровую половину грудной клетки, чтобы не ограничивать дыхание. Если пострадавший не может сидеть, его следует уложить в полулежа с приподнятым изголовьем.

Обезболивающие препараты могут помочь уменьшить боль и улучшить дыхание. Однако неправильное применение может ухудшить состояние. До приезда скорой помощи можно использовать холодные компрессы или безрецептурные обезболивающие.

Можно использовать следующие обезболивающие препараты:

• анальгин;
• парацетамол;
• ибупрофен;
• напроксен.

Эти препараты следует принимать в течение короткого времени из-за возможных побочных эффектов.

Облегчение дыхания достигается следующими способами:

• Приток свежего воздуха. Обеспечение доступа свежего воздуха увеличивает концентрацию кислорода.
• Адекватное обезболивание. Уменьшение боли позволяет пострадавшему дышать глубже.
• Правильное положение. Удобное положение снижает болевые ощущения и ограничивает движение отломков.
• Иммобилизация. Наложение давящей повязки помогает ограничить движение отломков и уменьшить боль.

Важно также своевременно вызвать скорую помощь и обеспечить быструю транспортировку в больницу.

Объем первой помощи зависит от тяжести повреждений и состояния пациента. Бригада скорой помощи оценивает ситуацию, проводит первичный осмотр и собирает анамнез.

На начальном этапе проводится обезболивание с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов. Затем осуществляется иммобилизация грудной клетки с помощью тугой повязки, что минимизирует движения костных отломков.

Транспортировка пациента осуществляется в сидячем положении на носилках. Если состояние не позволяет сидеть, его укладывают в полулежа с приподнятым изголовьем. В машине скорой помощи подключают пациента к мониторам и контролируют жизненные показатели.

При необходимости могут быть введены более сильные обезболивающие препараты, такие как трамадол или морфин, для улучшения дыхательной функции.

Лечение в стационаре необходимо для обезболивания и наложения постоянной повязки. При наличии осложнений проводится длительное лечение для стабилизации состояния пациента.

В стационаре проводятся следующие процедуры:

• Новокаиновая блокада. Метод обезболивания путем введения новокаина в место перелома.
• Обезболивание наркотическими препаратами. Используются в крайних случаях из-за возможных побочных эффектов.
• Наложение гипсовой повязки. У молодых пациентов может быть наложен гипсовый корсет для ограничения движений грудной клетки.
• Наложение круговой не сдавливающей повязки. Для пациентов, плохо переносящих гипс.
• Иммобилизация с помощью специальных приспособлений. При сложных переломах может потребоваться установка пластин для удержания отломков.

При неосложненном переломе одного или двух ребер лечение может проходить на дому с рекомендацией постельного режима в сидячем положении. При тяжелых переломах может потребоваться постельный режим до месяца.

Оперативное вмешательство требуется в случае осложнений, когда медикаментозное лечение неэффективно.

Хирургическое лечение необходимо в следующих ситуациях:

• Открытая рана грудной клетки. Требует первичной обработки и ушивания.
• Пневмоторакс. Необходимо удалить воздух из плевральной полости.
• Гемоторакс. Требует удаления крови из плевры.
• Повреждение сердца и сосудов. Требует экстренной операции.
• Смещение костных отломков. Требует хирургического вмешательства для их фиксации.

Операция также может потребоваться при повреждении органов брюшной полости или наличии инородных предметов.

Сращение неосложненных переломов обычно занимает 3-5 недель у взрослых и 2-3 недели у детей. Однако некоторые факторы могут замедлить этот процесс.

Сращение перелома может замедляться в следующих случаях:

• пожилой возраст;
• тяжелое общее состояние;
• переломы со смещением;
• множественные осложненные переломы;
• ошибки в лечении.

Основу медикаментозного лечения составляют обезболивающие препараты. Чаще всего назначаются нестероидные противовоспалительные средства, а в некоторых случаях — наркотические анальгетики.

При переломе ребер применяются следующие ненаркотические обезболивающие препараты:

• Нимесил. Препарат, блокирующий болевые ощущения.
• Диклофенак. Препарат, принимаемый во время еды.

При переломе ребер используются следующие наркотические препараты:

• Морфин. Стандарт при сильном болевом синдроме.
• Промедол. Менее мощный, но также эффективный.

При инфекционных осложнениях назначаются антибиотики, выбор которых зависит от результатов микробиологического исследования.

При подозрении на инфекционное осложнение используют следующие антибиотики:

• Амоксиклав. Комбинированный антибиотик.
• Цефтриаксон. Широкий спектр действия.

Возврат к спортивной деятельности возможен через 1-2 месяца после травмы, в зависимости от болевого синдрома. Тяжелые нагрузки следует избегать в течение первых трех недель, рекомендуется постепенное увеличение активности.

В первые недели после перелома полезна дыхательная гимнастика для укрепления мускулатуры и улучшения состояния. Большинство переломов ребер заживают хорошо и быстро, и возвращение к обычной жизни возможно через несколько недель.

Как лечить перелом ребра?

Симптомы перелома ребер

Симптомы переломов ребер зависят от количества поврежденных ребер, степени травмы внутренних органов и наличия сопутствующих заболеваний. При легких травмах, когда перелом одного или двух ребер, признаки травмы обычно явные и позволяют установить диагноз.

Симптомы перелома одного или двух ребер без повреждения внутренних органов:

• Боль в области перелома. Боль возникает из-за раздражения нервных окончаний, поврежденных костными отломками и межреберными мышцами. В состоянии покоя боль может быть тупой, но при вдохе или кашле усиливается и становится острой. При переломе задних ребер интенсивность боли может быть ниже из-за меньшего смещения отломков.
• Поверхностное дыхание. Боль затрудняет глубокий вдох, и человек начинает дышать чаще и поверхностно. Дыхательная недостаточность может развиться при более серьезных повреждениях грудной клетки или травмах легкого или сердца.
• Симптом «оборванного вдоха». При попытке сделать глубокий вдох он прерывается из-за резкой боли.
• Специфическая поза. Пострадавший занимает положение, минимизирующее движения в пораженной половине грудной клетки, наклоняясь в сторону травмы или сжимая грудную клетку руками, что уменьшает болевые ощущения.

При переломе одного, двух или трех ребер серьезных нарушений дыхательной функции не возникает, так как целостность грудной клетки сохраняется. Однако сильная боль и дискомфорт могут вызывать значительные страдания и страх.

Перелом ребер также сопровождается объективными признаками, заметными врачу или окружающим.

Объективные признаки перелома ребер:

• Отек и припухлость. В месте перелома может образоваться гематома и воспалительная реакция, приводящая к отеку.
• Деформация грудной клетки. При переломе нескольких ребер может наблюдаться легкая деформация с пораженной стороны. Контуры межреберных промежутков могут быть менее заметны, а пораженная половина грудной клетки может уменьшаться в объеме.
• Крепитация. Звук или ощущение, возникающее при смещении костных отломков. Не следует вызывать крепитацию, чтобы избежать смещения отломков и повреждения органов.
• Ссадины или повреждения кожи. В некоторых случаях могут быть ссадины или кровоподтеки из-за повреждения мягких тканей.
• Открытые раны. При сильном повреждении могут возникнуть открытые раны с кровотечением.
• Подкожная эмфизема. В редких случаях, если повреждены трахея и бронхи, воздух может накапливаться под кожей шеи и плеч, вызывая увеличение объема и характерное ощущение при нажатии.

При переломе нижних ребер, не участвующих в формировании жесткого каркаса грудной клетки, может возникнуть боль, иррадиирующая в область живота, имитируя повреждение органов брюшной полости.

При переломе более шести ребер наблюдаются серьезные нарушения дыхательной функции, учащение дыхания (более 30 вдохов в минуту) и поверхностное дыхание, что может вызвать кислородное голодание, проявляющееся посинением губ и кожи, а также потерей сознания. В некоторых случаях могут вовлекаться дополнительные мышцы в дыхательный процесс.

Деформация грудной клетки при переломе большого количества ребер более выражена. Визуальная деформация может быть вызвана не только смещением отломков, но и увеличением объема мягких тканей из-за кровоизлияний.

Перелом ребер с образованием «реберной панели» протекает тяжело. Это происходит при переломе нескольких соседних ребер в двух местах, что приводит к образованию изолированного участка, не связанного с остальной грудной клеткой. Во время дыхания эта «панель» совершает парадоксальные движения: на вдохе «проваливается», на выдохе — «выпячивается». Это связано с изменением давления в грудной полости, что нарушает дыхательную функцию.

Двусторонний перелом ребер, обычно возникающий при сжатии, еще больше нарушает целостность грудной клетки и затрудняет дыхание. При переломе нескольких ребер пострадавший может поддерживать газообмен самостоятельно, однако при переломе 5-6 и более ребер самостоятельное дыхание становится практически невозможным. Такие повреждения грудной клетки часто сопровождаются ушибами или разрывами легких и сердца.

Осложнения перелома ребра

Перелом ребер обычно не угрожает жизни, но может вызвать серьезные осложнения, связанные с повреждением органов грудной клетки. Эти осложнения возникают как от травмы, так и от острых краев смещенных костных фрагментов. Наиболее опасны повреждения плевры, легких, трахеи, сердца и крупных сосудов.

Перелом ребер может сопровождаться следующими осложнениями:

• пневмоторакс;
• гемоторакс;
• тампонада сердца;
• внутреннее или наружное кровотечение;
• инфекционные осложнения.

Пневмоторакс

Пневмоторакс — это состояние, при котором воздух накапливается в плевральной полости, нарушая работу пораженного легкого. Выделяют три типа пневмоторакса в зависимости от механизма возникновения.

• Открытый пневмоторакс. Возникает при образовании сквозного раневого отверстия, соединяющего плевральную полость с внешней средой. Легкое отключается от дыхательного процесса, что приводит к его спадению.
• Закрытый пневмоторакс. Развивается при повреждении легочной ткани, позволяя атмосферному воздуху заполнять плевральную полость. Это продолжается до выравнивания давления, что нарушает дыхательную функцию пораженного легкого.
• Клапанный пневмоторакс. Серьезное состояние, при котором образуется клапан, позволяющий воздуху поступать в плевральную полость во время вдоха, но не выходить наружу. Это приводит к нарастанию внутриплеврального давления, увеличению объема плеврального мешка и смещению органов средостения, ограничивая дыхательные движения здорового легкого.

При любом типе пневмоторакса развивается дыхательная и сердечная недостаточность. Дыхательная недостаточность возникает из-за исключения одного легкого из дыхательного процесса и сжатия здорового легкого. Воздух из здорового легкого может попадать в плевральную полость, создавая замкнутый круг, в котором снижается концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе. При открытом пневмотораксе этот процесс происходит медленнее, чем при клапанном.

Сердечно-сосудистые нарушения связаны с сжатием крупных вен из-за смещения средостения и нарушением кровообращения в поврежденном легком.

Двусторонний пневмоторакс, при котором воздух скапливается в обоих плевральных мешках, приводит к серьезным нарушениям дыхательной функции и почти всегда является смертельным.

Гемоторакс

Гемоторакс — заболевание, при котором в плевральной полости накапливается кровь из-за повреждения крупных кровеносных сосудов, чаще межреберных артерий, реже сосудов легких. Это приводит к сжатию легочной ткани и уменьшению объема плевральной полости, что нарушает дыхательную функцию с пораженной стороны. Основные признаки включают симптомы внутреннего кровотечения: бледность кожи, холодный пот, замедленную реакцию, спутанность сознания, учащенное сердцебиение и пониженное артериальное давление.

Наибольшую угрозу представляет увеличение объема плеврального мешка, сжимающего органы средостения и здоровое легкое, что усугубляет дыхательную и сердечную недостаточность.

Тампонада сердца

Тампонада сердца возникает при накоплении крови в перикардиальной полости (гемоперикард) из-за повреждения крупных сосудов или разрыва стенок сердца. Это сжимает сердечную мышцу, нарушая процессы сокращения и наполнения, что приводит к острой сердечной недостаточности.

Основные признаки тампонады сердца:

• снижение артериального давления (систолическое давление ниже 90 мм рт. ст.);
• слабое наполнение пульса;
• приглушенные сердечные тона при аускультации;
• набухание яремных вен (вены на шее);
• отек легких;
• острая почечная недостаточность (из-за ухудшения кровообращения в почках) с уменьшением объема мочи.

Внутреннее или внешнее кровотечение

При переломе ребер возможно внутреннее и внешнее кровотечение из-за повреждения межреберных артерий или крупных сосудов грудной области.

Внешнее кровотечение легче обнаружить, так как оно сопровождается выделением крови из раны. Внутреннее кровотечение труднее диагностировать, поскольку кровь скапливается в грудной полости (в плевральной, перикардиальной, средостенной областях, а иногда – в брюшной полости).

Симптомы кровотечения:

• резкое снижение артериального давления (ниже 90–80 мм рт. ст.);
• бледность и холодность кожи;
• уменьшение объема мочи;
• холодный пот;
• увеличение объема полости с жидкостью;
• изменения в сознании, вплоть до утраты.

При значительной потере крови может развиться травматический шок, характеризующийся резким снижением артериального давления и нарушением кровообращения в периферических тканях. Это приводит к накоплению продуктов распада и углекислого газа (гипоксия тканей). Без медицинской помощи состояние может ухудшиться, вызывая гипоксию жизненно важных органов (сердца, почек, центральной нервной системы) и потенциально приводя к летальному исходу.

Инфекционные осложнения

При открытых ранах на грудной клетке, часто возникающих при переломах ребер, в организм могут попасть инфекционные агенты. Это осложняет течение заболевания, вызывая гнойно-некротические процессы и в некоторых случаях сепсис (системный воспалительный ответ, способный привести к отказу жизненно важных органов).

Длительная иммобилизация (обездвиживание), применяемая при множественных переломах ребер, нарушает защитную функцию легочной ткани. Это создает условия для проникновения патогенных микроорганизмов в бронхи и альвеолы, что может привести к застойной пневмонии.

Диагностика перелома ребер

В большинстве случаев определение перелома ребер у сознательного пациента не вызывает затруднений из-за характерных клинических проявлений. Проблемы могут возникнуть при бессознательном состоянии, серьезной дыхательной недостаточности или подозрении на осложнения.

Для диагностики перелома ребер применяются следующие методы обследования:

• Клиническое обследование. Врач проводит визуальный осмотр, выслушивание и выстукивание грудной клетки, что позволяет оценить состояние легких и сердца, а также выявить кровь или воздух в плевральной полости.
• Рентгенография грудной клетки. Обычная рентгенограмма в переднезадней проекции помогает определить локализацию и количество переломов, а также наличие крови и воздуха в плевральных мешках. Рентген также выявляет признаки пневмонии и повреждения сердца и крупных сосудов.
• Компьютерная томография. Этот метод, основанный на рентгеновских лучах, обладает высокой чувствительностью и позволяет детально исследовать поврежденные ребра, а также обнаружить изменения в легких, сердце и сосудах.
• Ультразвуковое исследование грудной клетки. УЗИ используется для диагностики переломов ребер у детей и выявления скоплений крови в плевральной полости.

При необходимости методы могут быть дополнены другими, более специфичными и чувствительными, например, магнитно-резонансной томографией или ангиографией.

Первая помощь при подозрении на перелом ребер

Нужно ли вызывать скорую помощь?

Изолированный перелом одного или двух ребер не угрожает жизни пострадавшего и обычно заживает за два-три месяца. Основная угроза заключается в возможных нарушениях дыхательной функции.

Множественные переломы ребер более серьезны и могут угрожать жизни из-за риска повреждения внутренних органов, таких как плевра, легкие и сердечно-сосудистая система.

Если сломано не более двух ребер, пострадавший в сознании и без других травм, он может добраться до больницы самостоятельно. Однако при наличии следующих признаков самостоятельная транспортировка невозможна, и нужно вызвать скорую помощь.

Сигналы для вызова скорой помощи:

• Затрудненное дыхание, синеватый оттенок лица и губ;
• Красная пенистая кровь изо рта;
• Жажда, головокружение и периодические потери сознания.

Эти симптомы могут указывать на серьезные повреждения органов грудной клетки или брюшной полости.

С увеличением количества сломанных ребер возрастает риск осложнений, особенно дыхательной недостаточности. При подозрении на множественные переломы ребер необходимо срочно вызывать скорую помощь.

В каком положении лучше находиться больному?

Наиболее комфортным положением для пострадавшего с переломом ребер является сидячее или полусидячее с опорой на спину. Пациент не должен опираться на здоровую сторону грудной клетки, чтобы не ограничивать ее движения и не усложнять дыхание. Важно следить, чтобы пострадавший не ложился, так как острые края переломанных ребер могут повредить внутренние органы.

При тяжелом политравматизме, когда сидеть невозможно, пострадавшего размещают в полулежачем состоянии. Под спину можно подложить подушку или мягкий валик из верхней одежды или одеяла, приподнимая головную часть тела на 5-10 см. Это уменьшит приток крови к плевральным полостям и улучшит вентиляцию легких.

Необходимо ли давать обезболивающее средство?

Введение обезболивающих средств облегчает состояние пострадавшего, снижает боль и улучшает подвижность грудной клетки. Неправильное применение или выбор неподходящих препаратов может ухудшить состояние пациента.

Перед прибытием скорой помощи можно использовать немедикаментозные методы обезболивания, такие как прикладывание льда или холодного предмета. Также допустимо применение безрецептурных обезболивающих в таблетках или инъекциях (при наличии навыков для выполнения уколов).

Рекомендуемые обезболивающие препараты:

• анальгин 500 мг;
• парацетамол 500 мг;
• ибупрофен 1200 – 2400 мг;
• напроксен 500 – 750 мг.

Эти препараты следует применять на короткий срок из-за возможных побочных эффектов.

Как облегчить дыхание у больного?

Способы облегчения дыхания у пациента с переломом ребер:

• Обеспечение притока свежего воздуха. При переломе ребер дыхание затрудняется, поэтому важно создать условия для поступления свежего воздуха. Рекомендуется использовать кислородную маску для обогащения воздуха кислородом из баллона.
• Эффективное обезболивание. Правильное обезболивание снижает болевой синдром, позволяя пострадавшему дышать глубже. Однако качественное обезболивание в домашних условиях часто невозможно.
• Удобное положение пациента. Правильное размещение помогает ограничить движение костных фрагментов и уменьшает боль. Пострадавшего следует усадить или уложить в полулежачее положение.
• Корректная иммобилизация. Эффективная иммобилизация грудной клетки достигается наложением давящей повязки, которая ограничивает движение острых концов ребер и снижает болевые ощущения.

Важно вызвать бригаду скорой помощи и обеспечить быструю транспортировку пациента в специализированное медицинское учреждение для диагностики и лечения.

Какую помощь оказывает больному врач скорой медицинской помощи по пути в больницу?

Объем первичной медицинской помощи зависит от степени травм и состояния пациента.

При прибытии на вызов команда скорой помощи оценивает ситуацию и, если нужно, выполняет действия для поддержания жизненно важных функций, таких как дыхание и кровообращение. Врач опрашивает пострадавшего, его близких или свидетелей и проводит первичный осмотр, что позволяет установить предварительный диагноз и определить дальнейшую тактику лечения.

Сразу после осмотра и установления диагноза проводится обезболивание с использованием нестероидных противовоспалительных средств, таких как диклофенак, анальгин и ибупрофен.

Следующий шаг — иммобилизация грудной клетки в сидячем положении пациента с помощью тугой повязки из бинтов или других материалов, например, полотенец или разрезанных простыней. Бинты накладываются внахлест на выдохе, а их концы фиксируются, что исключает участие межреберных мышц в дыхании и минимизирует движение костных фрагментов. Дыхание осуществляется только за счет диафрагмы.

Затем пострадавшего транспортируют к машине скорой помощи в сидячем положении на носилках или специальном кресле. В редких случаях, если состояние пациента не позволяет его усадить, транспортировка осуществляется в полулежачем положении с приподнятым изголовьем носилок на 5-10 см. Пациента поддерживают за плечи и не фиксируют ремнями.

В автомобиле скорой помощи пациента подключают к мониторам для контроля жизненно важных показателей: артериального давления, пульса, уровня кислорода в крови, частоты дыхания и температуры тела на протяжении всего пути до стационара. Также осуществляется внутривенный доступ через катетеризацию одной из вен для стабилизации состояния пациента, восполнения объема циркулирующей крови и введения медикаментов.

При необходимости врач может использовать более мощные обезболивающие препараты, такие как трамадол, промедол или морфин, что значительно улучшает дыхательную функцию и устраняет болевой синдром.

Лечение перелома ребер

Лечение в стационаре

Лечение переломов ребер в стационаре критично на начальных этапах для обеспечения обезболивания и наложения повязки на грудную клетку. При осложнениях или нарушениях дыхания и сердечной функции требуется длительная терапия для стабилизации состояния пациента.

В стационаре проводятся следующие процедуры:

• Новокаиновая блокада. Введение новокаина (или другого анестетика) в область перелома снижает чувствительность нервных окончаний и устраняет боль. Блокаду можно повторить при необходимости. Перед процедурой выполняется аллергическая проба на новокаин из-за риска серьезных реакций.
• Обезболивание наркотическими средствами. Если блокада невозможна, назначаются наркотические анальгетики для облегчения боли. Их используют только в крайних случаях и на короткий срок из-за побочных эффектов и риска зависимости.
• Наложение гипсовой повязки. Молодым пациентам без сопутствующих заболеваний накладывают гипсовый корсет, который ограничивает движения грудной клетки, стабилизирует костные отломки, уменьшает боль и активирует диафрагмальное дыхание.
• Наложение круговой не сдавливающей повязки. Для пациентов, плохо переносящих гипсовый корсет, используется круговая не сдавливающая повязка из эластичных бинтов.
• Иммобилизация костных отломков с помощью специальных устройств. При массивных или двусторонних переломах устанавливаются специальные пластины для удержания отломков в правильном положении до срастания. Этот метод требует длительного постельного режима и применяется в крайних случаях.

Нужен ли постельный режим?

В случае неосложненного перелома одного или двух ребер лечение возможно в домашних условиях. Необходимо соблюдать постельный режим в сидячем положении в течение 1-2 недель и выполнять легкие дыхательные упражнения. В течение месяца следует избегать интенсивных физических нагрузок и резких движений. При серьезных переломах, требующих фиксации костных фрагментов, может быть рекомендован постельный режим до одного месяца.

Когда нужна операция?

В большинстве случаев простые переломы ребер не требуют операции. Однако при осложнениях, когда восстановление невозможно, может понадобиться хирургическое вмешательство.

Хирургическое вмешательство необходимо в следующих случаях:

• Открытая рана грудной клетки. Требует обработки краев раны, удаления нежизнеспособных тканей, перевязки кровоточащих сосудов, введения антибиотиков и ушивания.
• Пневмоторакс. При клапанном пневмотораксе необходимо удалить избыточный воздух из плевральной полости с помощью специальной трубки и вакуумного насоса.
• Гемоторакс. При наличии крови в плевральной полости требуется ее удаление, так как она может сжимать легкое и органы средостения. Для этого вводится трубка для откачки крови, которую при необходимости фильтруют и возвращают в сосудистую систему. Если кровотечение не останавливается, может потребоваться открытая операция для перевязки сосуда.
• Повреждение сердца, крупных сосудов, внутреннее кровотечение. Эти травмы требуют экстренной операции для восстановления целостности органов.
• Существенное смещение костных отломков. Значительное смещение требует хирургического вмешательства для их сопоставления и фиксации.

Хирургическое лечение также может понадобиться при повреждениях органов брюшной полости, тяжелых ушибах легкого или наличии инородных тел в ране или плевральной полости.

Как долго срастается перелом ребра?

Сращение простых переломов ребер обычно занимает 3–5 недель у взрослых и 2–3 недели у детей, после чего восстанавливается полная трудоспособность. Однако некоторые факторы могут замедлить этот процесс.

Замедление сращения перелома ребер может происходить в следующих случаях:

• возраст старше 65 лет;
• серьезные сопутствующие заболевания;
• переломы с смещением фрагментов;
• множественные сложные переломы;
• ошибки в лечении (неточное выравнивание фрагментов, недостаточная иммобилизация).

Какие медикаменты назначаются при переломе ребер?

Основу медикаментозного лечения переломов ребер составляют обезболивающие препараты. Чаще всего применяются нестероидные противовоспалительные средства, но в некоторых случаях назначаются наркотические обезболивающие.

При переломах ребер используются следующие ненаркотические обезболивающие:

• Нимесил. Нестероидный противовоспалительный препарат, блокирующий фермент, ответственный за болевые ощущения. Принимается внутрь после еды, разовая доза — 100 мг. Обезболивающий эффект наступает через час и длится 8-12 часов. Рекомендуется принимать дважды в день, не более двух недель.
• Диклофенак. Нестероидное противовоспалительное средство, принимаемое внутрь во время еды в дозировке 25-50 мг 2-3 раза в сутки. Максимальная суточная доза — 150 мг.

При переломах ребер могут быть использованы наркотические препараты:

• Морфин. Стандарт для лечения сильной боли. В терапевтических дозах подавляет передачу болевых сигналов в центральной нервной системе, снижая эмоциональную реакцию на боль. Вводится подкожно по 1 мл 1% раствора каждые 4-6 часов, разовая доза — 10 мг. Максимальная суточная доза — 50 мг. Эффект проявляется через 10-30 минут и длится 4-5 часов.
• Промедол. Менее выраженное и кратковременное обезболивающее действие по сравнению с морфином. Вводится подкожно в дозе 10-40 мг (1 мл 1% раствора). Эффект наступает через 10-20 минут и длится 2-4 часа. Максимальная суточная доза — 160 мг.

При застойной пневмонии или других инфекционных осложнениях назначаются антибиотики, выбор которых основывается на микробиологическом исследовании образцов (мокрота, гнойные выделения) для определения чувствительности микроорганизмов.

При подозрении на инфекционное осложнение могут быть использованы следующие антибиотики:

• Амоксиклав. Комбинированный препарат, состоящий из амоксициллина и клавулановой кислоты. Эффективен против аэробных и анаэробных бактерий. Применяется внутрь по 250 мг 3 раза в сутки. При тяжелом течении инфекции доза увеличивается до 500 мг 3 раза в сутки или вводится внутривенно по 1,2 г 3-4 раза в сутки. Курс лечения — 14 дней.
• Цефтриаксон. Антибиотик широкого спектра действия, уничтожающий множество аэробных и анаэробных микроорганизмов. Вводится внутримышечно в дозе 0,5-1 г каждые 12 часов. Максимальная суточная доза — 4 г. Длительность лечения — 7-14 дней в зависимости от тяжести инфекции.

Реабилитация после перелома ребер

Возвращение к спортивным занятиям после перелома ребер возможно через 1-2 месяца, в зависимости от болевых ощущений. В первые три недели не рекомендуется интенсивная физическая нагрузка. Следует постепенно увеличивать активность, ориентируясь на уровень боли.

В первые недели полезна дыхательная гимнастика, которая укрепляет мышцы, улучшает общее состояние и нормализует кислородный обмен.

Большинство переломов ребер, не связанных с патологическими изменениями, заживают быстро. Возвращение к повседневной активности возможно уже через несколько недель после травмы.

Вопрос-ответ

Каковы основные причины переломов ребер?

Переломы ребер могут возникать в результате травм, таких как падения, автомобильные аварии или спортивные травмы. Также они могут быть следствием остеопороза, когда кости становятся хрупкими и ломкими, что делает их более подверженными повреждениям даже при незначительных нагрузках.

Какие симптомы могут указывать на перелом ребер?

Основные симптомы перелома ребер включают резкую боль в области грудной клетки, особенно при дыхании, кашле или движении. Также могут наблюдаться синяки, отечность и затрудненное дыхание. В некоторых случаях может возникнуть ощущение хруста или щелчка при движении.

Что делать в случае подозрения на перелом ребер до приезда скорой помощи?

При подозрении на перелом ребер важно обеспечить пострадавшему покой и удобное положение, чтобы минимизировать боль. Рекомендуется избегать глубокого дыхания и кашля, чтобы не усугубить травму. Если есть открытая рана, следует наложить стерильную повязку. Важно не пытаться самостоятельно вправлять кости и дождаться медицинской помощи.

Советы

СОВЕТ №1

При подозрении на перелом ребер, немедленно обратитесь за медицинской помощью. Даже если симптомы кажутся незначительными, важно провести рентгенографию для исключения серьезных повреждений и внутренних травм.

СОВЕТ №2

Для облегчения боли и уменьшения дискомфорта используйте холодные компрессы на область травмы. Это поможет снизить отек и уменьшить болевые ощущения в первые 48 часов после травмы.

СОВЕТ №3

Избегайте глубоких вдохов и кашля, так как это может усугубить боль. Если необходимо, используйте подушку для поддержки при кашле или чихании, чтобы снизить нагрузку на ребра.

СОВЕТ №4

Следуйте рекомендациям врача по реабилитации, включая дыхательные упражнения и физическую терапию. Это поможет восстановить функцию легких и укрепить мышцы, поддерживающие грудную клетку.