Строение и функции надпочечников
Надпочечники — парные эндокринные железы, расположенные на верхнем внутреннем крае каждой почки. Масса каждого надпочечника составляет 7-20 граммов, у детей — около 6 граммов. Они находятся в забрюшинной жировой клетчатке на уровне XI-XII грудных позвонков, в ретроперитонеальном пространстве, которое простирается от диафрагмы до малого таза и содержит также почки, поджелудочную железу, аорту и нижнюю полую вену.
Левый надпочечник имеет форму полумесяца, правый — треугольную. Каждый из них состоит из передней, задней и почечной поверхностей. Задняя поверхность соприкасается с диафрагмой, почечная — с верхним полюсом соответствующей почки. Правый надпочечник расположен выше левого и спереди соприкасается с нижней полой веной, печенью и брюшиной. Левый контактирует с поджелудочной железой, кардиальным отделом желудка и селезенкой. На внутренней поверхности каждого надпочечника находятся ворота, через которые выходят центральные вены.
Из каждого надпочечника выходит одна центральная вена. Левая надпочечниковая вена впадает в левую почечную вену, а венозная кровь из правого надпочечника поступает в нижнюю полую вену через правую надпочечниковую вену. В воротах также находятся лимфатические сосуды, направляющие лимфу к поясничным лимфатическим узлам.
Артериальная кровь поступает в надпочечники через ветви верхней, средней и нижней надпочечниковых артерий. Верхняя — продолжение нижней диафрагмальной артерии, средняя — от брюшной аорты, нижняя — ветвь почечной артерии. Эти артерии образуют сеть под соединительнотканной капсулой, от которой отходят мелкие сосуды, проникающие в толщу надпочечников. Таким образом, артериальная кровь поступает по множеству сосудов, а венозная уходит через одну центральную вену.
Иннервация надпочечников осуществляется ветвями солнечного, почечного и надпочечникового нервных сплетений, а также диафрагмального и блуждающего нервов.
Внутри капсулы располагается корковое вещество, составляющее около 90% паренхимы надпочечника. Остальные 10% занимает мозговое вещество, находящееся под корковым слоем. Корковое вещество состоит из рыхлой соединительной и железистой ткани желтовато-коричневого цвета.
Корковое вещество делится на три зоны: клубочковую, пучковую и сетчатую. В клубочковой зоне вырабатываются минералокортикоиды (альдостерон, дезоксикортикостерон, кортикостерон), в пучковой — глюкокортикостероиды (кортизол и кортизон), а в сетчатой — андрогены. Мозговое вещество, имеющее буровато-красный цвет, не делится на зоны и синтезирует катехоламины (адреналин и норадреналин).
Надпочечники выполняют множество функций благодаря выработке различных гормонов. Секреция альдостерона и кортизола критически важна. Альдостерон, единственный минералокортикоид, способствует задержке натрия, хлоридов и воды, а также выведению калия с мочой, влияя на артериальное давление и объем циркулирующей крови.
Кортизол, как и альдостерон, относится к стероидным гормонам и влияет на обмен веществ. Он стимулирует образование глюкозы и гликогена в печени, блокируя их утилизацию в тканях, что может приводить к гипергликемии. В жировой, лимфоидной, костной и мышечной ткани кортизол способствует распаду белков, а в печени активирует синтез новых. Он также регулирует жировой обмен, способствуя распаду жиров в одних тканях и образованию новых в других. Кортизол — основной гормон стресса, помогающий адаптироваться к стрессовым факторам.
Андрогены, вырабатываемые клетками сетчатой зоны коры надпочечников, включают дегидроэпиандростерон, этиохоланолон, андростендиол и андростендион. Тестостерон и эстрогены в надпочечниках практически не образуются. Андрогены, вырабатываемые в меньших количествах, оказывают меньшее влияние на ткани по сравнению с основными половыми гормонами. Они отвечают за развитие вторичных половых признаков и регулируют обмен веществ.
Катехоламины (адреналин и норадреналин), синтезируемые в мозговом веществе, отвечают за адаптацию к острым стрессовым воздействиям. Эти гормоны увеличивают частоту сердечных сокращений и регулируют артериальное давление, участвуя в обмене веществ, ингибируя выброс инсулина и активируя липолиз в жировой ткани.
Врачи отмечают, что болезнь Аддисона, или надпочечниковая недостаточность, возникает в результате повреждения надпочечников, что приводит к снижению выработки кортикостероидов. Основными причинами заболевания могут быть аутоиммунные процессы, инфекции, такие как туберкулез, или метастазы. Симптомы болезни часто проявляются постепенно и включают хроническую усталость, потерю веса, гиперпигментацию кожи и низкое артериальное давление.
Для диагностики заболевания врачи используют анализы крови на уровень кортизола и адренокортикотропного гормона, а также проводятся функциональные тесты. Лечение заключается в заместительной терапии гормонами, что позволяет пациентам вести полноценную жизнь. Важно, чтобы пациенты регулярно проходили обследования и следили за состоянием здоровья, так как болезнь требует постоянного контроля и корректировки терапии.
Причины развития болезни Аддисона
Болезнь Аддисона — это эндокринное расстройство, возникающее из-за разрушения тканей коры надпочечников под воздействием различных факторов. Она также известна как первичный гипокортицизм (первичная надпочечниковая недостаточность). Это редкое заболевание, регистрируется 50-100 новых случаев на 1 миллион взрослых в год. Первичный гипокортицизм встречается чаще, чем вторичный.
Вторичная надпочечниковая недостаточность — отдельное расстройство, не относящееся к болезни Аддисона, так как возникает из-за нарушения секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ) гипофизом. АКТГ стимулирует кору надпочечников и регулирует выработку гормонов, в основном глюкокортикостероидов и андрогенов. При недостатке АКТГ пучковая и сетчатая зоны коры атрофируются, что приводит к вторичной недостаточности.
При болезни Аддисона страдают все три зоны коры надпочечников — клубочковая, пучковая и сетчатая, поэтому первичный гипокортицизм обычно протекает тяжелее, чем вторичный. Все симптомы болезни связаны с разрушением коры надпочечников, а не с их мозговым веществом. Повреждение последнего (в зависимости от причины первичного гипокортицизма) не играет значительной роли в развитии заболевания. Болезнь Аддисона возникает под воздействием различных повреждающих факторов, таких как микроорганизмы (бактерии, грибки, вирусы), аутоиммунные процессы, новообразования, генетические нарушения (например, адренолейкодистрофия) и нарушения кровоснабжения коры (ДВС-синдром, антифосфолипидный синдром).
Наиболее распространенные причины болезни Аддисона:
- аутоиммунное поражение тканей коры надпочечников;
- туберкулез;
- адреналэктомия;
- метастатическое поражение коры надпочечников;
- грибковые инфекции;
- ВИЧ-инфекция;
- адренолейкодистрофия;
- антифосфолипидный синдром;
- ДВС-синдром;
- синдром Уотерхауса-Фридериксена.
| Причина | Симптомы | Диагностика и Лечение |
|---|---|---|
| Аутоиммунное заболевание (наиболее частая причина) — иммунная система атакует надпочечники | Усталость, слабость, потеря веса, снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея, боли в животе, низкое кровяное давление (гипотония), головокружение, обморок, потемнение кожи (гиперпигментация), особенно в складках кожи, на сосках, в области половых органов, потеря волос, мышечная слабость, депрессия, потеря либидо | Анализ крови на кортизол и АКТГ, стимулирующий тест с АКТГ, МРТ или КТ надпочечников. Лечение: заместительная гормональная терапия (кортикостероиды, минералокортикоиды), дозировка подбирается индивидуально, пожизненное лечение. В случае аддисонического криза — немедленная госпитализация и внутривенное введение кортикостероидов и жидкости. |
| Инфекции (туберкулез, гистоплазмоз) | Постепенное развитие симптомов, может быть острая форма с быстрым ухудшением состояния | Анализ крови на инфекции, МРТ или КТ надпочечников, биопсия надпочечников. Лечение: антибиотики или противогрибковые препараты, заместительная гормональная терапия. |
| Кровотечения в надпочечники | Внезапное развитие симптомов, может быть острая форма с быстрым ухудшением состояния | Анализ крови на кортизол и АКТГ, МРТ или КТ надпочечников. Лечение: заместительная гормональная терапия, возможно хирургическое вмешательство. |
| Наследственные заболевания (врожденная гиперплазия надпочечников) | Симптомы могут проявляться с рождения или в раннем возрасте | Генетическое тестирование, анализ крови на гормоны. Лечение: заместительная гормональная терапия, возможно хирургическое вмешательство. |
| Удаление надпочечников (хирургическое вмешательство) | Симптомы развиваются после операции | Анализ крови на кортизол и АКТГ. Лечение: заместительная гормональная терапия. |
| Медикаментозное воздействие (длительный прием некоторых лекарственных препаратов) | Симптомы могут развиваться постепенно | Анализ крови на кортизол и АКТГ. Лечение: отмена препарата, заместительная гормональная терапия. |
Аутоиммунное поражение тканей коры надпочечников
В 80–90% случаев болезнь Аддисона возникает из-за аутоиммунного разрушения коры надпочечников, вызванного сбоями в иммунной системе. У пациентов лимфоциты начинают воспринимать ткани надпочечников как чуждые и инициируют их разрушение. В этом процессе важную роль играют аутоантитела, выделяемые лимфоцитами в кровь.
Аутоантитела — это антитела, направленные против собственных тканей, в данном случае против коры надпочечников. Они связываются с различными структурами на клетках коры, что приводит к их разрушению. Основные типы аутоантител, обнаруживаемых у пациентов с болезнью Аддисона, включают антитела к ферментам, участвующим в синтезе стероидных гормонов, таким как 21-гидроксилаза (P450c21), 17а-гидроксилаза (P450c17) и фермент, отвечающий за отщепление боковой цепи (P450scc).
Болезнь Аддисона, или аддисонизм, вызывает множество обсуждений среди пациентов и врачей. Люди, столкнувшиеся с этой патологией, часто отмечают, что симптомы могут быть неочевидными на начальных стадиях. Усталость, потеря аппетита, гиперпигментация кожи и низкое кровяное давление — это лишь некоторые из проявлений. Причины заболевания связаны с недостаточной выработкой кортикостероидов надпочечниками, что может быть вызвано аутоиммунными процессами или инфекциями.
Диагностика болезни требует комплексного подхода, включая анализы крови на уровень кортизола и адренокортикотропного гормона. Лечение, как правило, заключается в заместительной терапии гормонами, что позволяет пациентам вести полноценную жизнь. Однако важно помнить о регулярном мониторинге состояния и корректировке дозировок. Обсуждая болезнь, многие подчеркивают важность осведомленности и поддержки со стороны близких, что помогает справляться с вызовами, которые она приносит.
Туберкулез
Туберкулез — инфекционное заболевание, вызванное микобактериями, чаще всего микобактерией туберкулеза. Туберкулез надпочечников занимает второе место среди причин первичного гипокортицизма. Обычно эта форма заболевания вторичная, что означает, что инфекция коры надпочечников возникает на фоне уже существующего туберкулезного очага в других органах, таких как легкие, кости, печень или почки. Заражение надпочечников происходит гематогенным путем, то есть через кровь.
При попадании микобактерий в надпочечники они начинают размножаться и разрушать ткани, что может привести к деструкции коры и мозгового вещества этих желез. Первые признаки болезни Аддисона, вызванной туберкулезом, появляются только после уничтожения 80-90% коры надпочечников. Поэтому ранняя диагностика этой формы заболевания представляет серьезную трудность.
Адреналэктомия
Болезнь Аддисона может развиваться вследствие удаления обоих надпочечников, что называется двусторонней адреналэктомией. Эта операция подразумевает удаление одного или обоих надпочечников по медицинским показаниям. Чаще всего двусторонняя адреналэктомия проводится у пациентов с опухолями на обоих надпочечниках. Удаление двух надпочечников необходимо людям с болезнью Иценко-Кушинга. Это эндокринное расстройство характеризуется избыточной выработкой адренокортикотропного гормона (АКТГ) гипофизом, что приводит к повышенной активности коры надпочечников и гиперкортицизму — увеличенному выделению гормонов корой надпочечников.
Метастатическое поражение коры надпочечников
В некоторых случаях кора надпочечников поражается метастазами опухолей. Метастазирование — это процесс, при котором раковые клетки из первичного очага попадают в другие органы через кровеносную или лимфатическую систему. Проникнув в новые органы, злокачественные клетки начинают делиться, образуя метастазы. Это осложнение характерно для большинства злокачественных образований, но не для доброкачественных опухолей.
Метастазы в коре надпочечников наблюдаются в 57% случаев рака молочной железы, в 32% случаев меланомы и в 38% случаев бронхогенного рака легкого. Также неходжкинская крупноклеточная лимфома часто вызывает болезнь Аддисона, связанную с метастатическим поражением коры надпочечников.
Грибковые инфекции
Грибковая инфекция редко вызывает болезнь Аддисона. Чаще первичный гипокортицизм связан с паракокцидиомикозом, кокцидиомикозом, системным гистоплазмозом, кандидозом, бластомикозом и криптококкозом. Наиболее распространенной причиной болезни Аддисона является паракокцидиомикоз, вызванный грибами рода Paracoccidioides brasiliensis, который чаще встречается в Латинской Америке. При этом заболевании поражаются легкие, слизистая верхних дыхательных путей, лимфатические узлы, а иногда кожа и надпочечники. В пораженных тканях образуются гранулемы, микроабсцессы и участки некроза.
ВИЧ-инфекция
Наличие ВИЧ-инфекции у пациента может привести к болезни Аддисона. При ВИЧ развивается иммунодефицит, из-за которого организм плохо справляется с инфекциями, что приводит к частым заболеваниям. Ослабленный иммунитет и системные инфекции (например, грибковые, цитомегаловирусные) могут вызвать первичный гипокортицизм, так как инфекции могут повредить ткани коры надпочечников. Исследования показывают, что скрытое течение болезни Аддисона наблюдается у 8–11% пациентов с ВИЧ.
Адренолейкодистрофия
Адренолейкодистрофия (АЛД) — генетическое заболевание, вызванное удалением фрагмента на длинном плече X-хромосомы. В этом фрагменте расположен ген ALD, отвечающий за синтез фермента лигноцероил-КоА-синтетазы, который необходим для окисления длинноцепочечных жирных кислот (ДЖК) в клетках центральной нервной системы, надпочечников и других органов. При АЛД фермент не производится, что приводит к накоплению жиров (ДЖК и эфиров холестерина) в нервной ткани и коре надпочечников, вызывая их дегенерацию и отмирание. Заболевание чаще встречается у мужчин, так как является X-сцепленным рецессивным.
Существуют различные клинические формы АЛД, и не всегда наблюдается серьезное поражение коры надпочечников. Например, у некоторых пациентов может преобладать неврологическая симптоматика (ювенильная форма), в то время как признаки болезни Аддисона могут отсутствовать на ранних стадиях.
Также при АЛД может развиваться первичный мужской гипогонадизм (недостаточная функция яичек), что негативно влияет на репродуктивную способность мужчин. По статистике, АЛД занимает третье место среди причин болезни Аддисона, уступая аутоиммунной деструкции коры надпочечников и туберкулезу. Наличие неврологических симптомов при АЛД делает прогноз по болезни Аддисона менее благоприятным по сравнению с другими причинами первичного гипокортицизма.
Антифосфолипидный синдром
Антифосфолипидный синдром (АФС) — это состояние, характеризующееся нарушением свертываемости крови и образованием тромбов в сосудах. Основная причина АФС — антитела (защитные белковые молекулы) к фосфолипидам, находящимся в клеточных мембранах тромбоцитов и эндотелиоцитов (клеток, выстилающих сосуды). Появление этих антител связано с дисфункцией иммунной системы.
Антифосфолипидные антитела повреждают эндотелий (внутреннюю стенку) сосудов и подавляют синтез эндотелиоцитами белков (простациклина, тромбомодулина, антитромбина III), обладающих антикоагулянтными (противосвертывающими) свойствами. Это способствует развитию тромбозов. В редких случаях АФС может вызывать двусторонний тромбоз надпочечниковых вен, что приводит к повреждению коры надпочечников (из-за нарушения венозного оттока) и развитию болезни Аддисона.
ДВС-синдром
Ткани коркового слоя надпочечников часто повреждаются при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром), который является патологией гемостатической системы. На начальных стадиях ДВС-синдрома в органах и тканях образуются мелкие тромбы (гиперкоагуляция), что позже приводит к коагулопатии потребления, сопровождающейся серьезными нарушениями свертываемости и геморрагическим синдромом (спонтанные, трудно останавливаемые кровотечения).
ДВС-синдром может быть вызван различными состояниями, включая тяжелые травмы, гемолитические анемии, лейкозы, опухоли, системные инфекции, аутоиммунные заболевания, внутриутробную гибель плода, преждевременную отслойку плаценты, переливание несовместимой крови и другие факторы. При этом в сосудах коры надпочечников наблюдаются мелкие тромбы, что нарушает микроциркуляцию, ухудшает кровоснабжение, приводит к гибели клеток клубочковой, пучковой и сетчатой зон и развивает первичную надпочечниковую недостаточность (болезнь Аддисона).
Синдром Уотерхауса-Фридериксена
Синдром Уотерхауса-Фридериксена — это заболевание, возникающее из-за острого геморрагического инфаркта обоих надпочечников, что приводит к значительному кровоизлиянию в их ткани. Чаще всего он наблюдается при сепсисе — тяжелом воспалительном состоянии, вызванном инфекцией. В процессе сепсиса может развиваться ДВС-синдром, который становится причиной кровотечения в надпочечниках. Это внутреннее кровотечение приводит к быстрому переполнению тканей надпочечников, замедлению кровотока и недостаточному венозному оттоку, что вызывает гибель клеток коры надпочечников и надпочечниковую недостаточность. Переполнение кровью связано не только с нарушением свертываемости, но и с особенностями кровоснабжения надпочечников. Синдром чаще всего возникает при менингококковой инфекции.
Патогенез болезни Аддисона связан с нехваткой альдостерона и кортизола, а также с избытком меланоцитостимулирующего гормона. Альдостерон регулирует уровень натрия и воды, поддерживая гемодинамику. При его недостатке почки начинают активно выводить натрий и воду, что приводит к обезвоживанию и нарушению водно-электролитного баланса. Эти изменения негативно сказываются на сердечно-сосудистой системе, желудочно-кишечном тракте и центральной нервной системе. Накопление калия в крови может вызвать гиперкалиемию, что негативно влияет на сердце и мышцы.
Недостаток кортизола делает организм более уязвимым к стрессу, что может привести к декомпенсации болезни Аддисона. Кортизол регулирует углеводный обмен, стимулируя образование глюкозы и распад гликогена, а также влияет на белковый и жировой обмен. Его дефицит нарушает обмен веществ и снижает устойчивость организма к стрессу.
При болезни Аддисона часто наблюдается гиперпигментация кожи, вызванная избытком меланоцитостимулирующего гормона, который активирует меланоциты. Это связано с увеличением проопиомеланокортина в гипофизе. Увеличение уровня меланоцитостимулирующего гормона приводит к потемнению кожи, что дало болезни второе название — бронзовая болезнь.
Пациенты с болезнью Аддисона жалуются на слабость, утомляемость, головные боли и головокружения. Они могут испытывать тревогу и внутреннее напряжение, а также неврологические и психические расстройства, такие как нарушения памяти и депрессия, связанные с обменом веществ в головном мозге.
При первичном гипокортицизме пациенты теряют массу тела из-за потери жидкости и анорексии. Они могут испытывать мышечную слабость, боли и судороги. Гастроинтестинальные симптомы включают тошноту, рвоту, запоры и боли в животе. Больные часто тянутся к соленой пище и испытывают жажду, что может привести к обращениям к гастроэнтерологу, в то время как надпочечниковая недостаточность остается нераспознанной.
Основным признаком болезни является гипотония. У большинства пациентов систолическое артериальное давление колеблется в пределах 90-110 мм рт. ст., а диастолическое может опускаться ниже 70 мм рт. ст. На начальных стадиях гипотония может проявляться только при смене положения тела, но со временем становится более выраженной. Также могут наблюдаться тахикардия, боли в области сердца и одышка. У женщин могут нарушаться менструальные циклы, а у мужчин может развиваться импотенция.
Гиперпигментация кожи — ключевой симптом болезни Аддисона. Обычно существует прямая зависимость между длительностью и тяжестью надпочечниковой недостаточности и интенсивностью потемнения кожи. Сначала темнеют открытые участки тела, такие как руки и лицо, затем пигментация усиливается в областях с более темным цветом, например, в области мошонки и сосков. Позже может наблюдаться потемнение ладоней и участков, где одежда трется о кожу.
Темнеть могут слизистая оболочка десен и губы. На более поздних стадиях наблюдается диффузная гиперпигментация кожи, которая может варьироваться по интенсивности. Если болезнь вызвана аутоиммунным разрушением коры надпочечников, на фоне пигментации могут появляться витилиго — беспигментные пятна.
Диагностика болезни Аддисона основывается на клинических, лабораторных и лучевых методах исследования. Врач должен определить, являются ли симптомы, такие как гиперпигментация, низкое артериальное давление и слабость, признаками первичной надпочечниковой недостаточности. Для этого назначаются лабораторные исследования для выявления уровня гормонов надпочечников и состояния водно-электролитного баланса.
Для подтверждения первичного гипокортицизма проводятся диагностические пробы с адренокортикотропным гормоном (АКТГ). При нормальных условиях эти препараты должны стимулировать кору надпочечников к выделению гормонов. Если пациент болен болезнью Аддисона, надпочечники не смогут адекватно ответить на стимуляцию, и уровень гормонов останется неизменным.
После подтверждения диагноза важно установить его причину. В большинстве случаев причиной является аутоиммунное поражение коры надпочечников, поэтому назначается иммунологическое исследование для выявления антител. Если антитела не обнаружены, может быть назначено биохимическое исследование на содержание длинноцепочечных жирных кислот для исключения адренолейкодистрофии.
Если результаты не подтверждают адренолейкодистрофию, проводятся лучевые исследования для визуализации структуры надпочечников, которые могут выявить метастазы рака или туберкулезные очаги. Диагностика других синдромов, таких как ДВС-синдром или антифосфолипидный синдром, может быть сложной из-за множества факторов, влияющих на выбор методов.
Лечение болезни Аддисона включает пожизненную заместительную терапию для восполнения дефицита гормонов коры надпочечников. Назначаются минералокортикоиды и глюкокортикоиды, которые принимаются одновременно. Обычно используется кортинефф (флудрокортизон), который принимается один раз в день. Дозировка подбирается индивидуально и контролируется.
Пациенты должны поддерживать нормальное артериальное давление и уровень электролитов в крови. При беременности дозировка может быть увеличена из-за гормональных изменений. Глюкокортикоиды могут быть короткого, среднего или длительного действия и должны приниматься после еды.
При необходимости лечения туберкулеза назначаются антибиотики, а при грибковых инфекциях — противогрибковые препараты. При антифосфолипидном синдроме к гормональной терапии добавляются антикоагулянты и антиагреганты. Тактика лечения синдрома Уотерхауса-Фридериксена зависит от его причины и тяжести.
Если пациенту необходимо провести операцию, ему назначаются инъекции гидрокортизона для подготовки организма к стрессу. После операции дозировка гормонов корректируется в зависимости от состояния пациента.
Диета при болезни Аддисона должна восполнять дефицит натрия и жидкости, а также восстанавливать обмен веществ. Рекомендуется увеличить потребление поваренной соли и воды, избегая продуктов, богатых калием, таких как кофе, чай и орехи. Питание должно быть высококалорийным и включать достаточное количество белков, углеводов и жиров.
Режим питания должен быть дробным с частыми приемами пищи. В рацион следует включать продукты, стимулирующие аппетит и пищеварение, такие как бульоны и маринованные овощи.
Аддисонический криз — угрожающее жизни состояние, возникающее при болезни Аддисона, часто в стрессовых ситуациях. Он может проявляться рвотой, поносом, резким снижением артериального давления и другими симптомами. При развитии кризиса пациента необходимо немедленно госпитализировать и проводить регидратационную и гормональную терапию.
У женщин болезнь Аддисона проявляется так же, как и у мужчин, с характерными симптомами, такими как сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные и дерматологические расстройства. У них может наблюдаться снижение массы тела, повышенная утомляемость и нарушения менструального цикла.
Болезнь Иценко-Кушинга характеризуется избыточной продукцией глюкокортикостероидов, что может привести к надпочечниковой недостаточности после удаления надпочечников.
Вторичной болезни Аддисона не существует, но есть вторичный гипокортицизм, при котором нарушается выработка АКТГ в гипофизе, что не приводит к повреждению тканей надпочечников. Эти состояния различаются по симптоматике и лабораторным показателям, что важно для диагностики.
Патогенез болезни Аддисона
Патогенез болезни Аддисона связан с нехваткой альдостерона и кортизола, а также с повышенной секрецией меланоцитостимулирующего гормона. Альдостерон регулирует уровень натрия и воды, контролирует количество калия и состояние гемодинамики. Он воздействует на почки, заставляя их удерживать натрий и воду, предотвращая их выведение. При недостатке альдостерона почки активно выводят натрий и воду, что приводит к обезвоживанию, нарушению водно-электролитного баланса, сгущению крови и замедлению кровообращения, что негативно сказывается на периферических тканях. Это вызывает проблемы в сердечно-сосудистой системе (учащение сердечных сокращений, боли в сердце, снижение артериального давления), желудочно-кишечном тракте (боли в животе, тошнота, запоры, рвота) и центральной нервной системе (обмороки, судороги, психические расстройства, головные боли). Неправильное выведение калия при первичном гипокортицизме приводит к его накоплению в крови и гиперкалиемии, что негативно влияет на сердце и скелетные мышцы.
Недостаток кортизола делает организм более уязвимым к стрессу, инфекциям, физическим нагрузкам и травмам, что может привести к декомпенсации болезни Аддисона.
Кортизол отвечает за углеводный обмен, способствует образованию глюкозы из других веществ (глюконеогенез) и распаду гликогена (гликолиз). Он также влияет на почки, способствуя задержке воды и натрия, а также выведению калия. Кортизол затрагивает белковый и жировой обмен, усиливая распад белков и накопление жиров в периферических тканях. Недостаток кортизола при болезни Аддисона приводит к сбоям в обмене веществ и снижению устойчивости организма к стрессу.
У пациентов с болезнью Аддисона часто наблюдается гиперпигментация кожи, вызванная избытком меланоцитостимулирующего гормона, который активирует меланоциты — клетки, производящие меланин. Этот избыток возникает из-за увеличения концентрации проопиомеланокортина в гипофизе, предшественника меланоцитостимулирующего и адренокортикотропного гормонов. Проопиомеланокортин не обладает гормональной активностью и расщепляется на несколько пептидов-гормонов. Повышенное содержание меланоцитостимулирующего гормона в крови приводит к потемнению кожи, что дало повод называть болезнь Аддисона «бронзовой болезнью».
Симптомы и признаки болезни Аддисона
Пациенты с болезнью Аддисона при визите к врачу жалуются на слабость, утомляемость, хроническую усталость, головные боли, головокружения и обмороки. Многие испытывают тревогу и повышенное внутреннее напряжение. У некоторых наблюдаются неврологические и психические расстройства: проблемы с памятью, снижение мотивации, негативизм, потеря интереса к окружающему, раздражительность, подавленность и ухудшение мыслительных процессов. Эти симптомы связаны с нарушениями обмена веществ в головном мозге.
При первичном гипокортицизме пациенты теряют вес из-за потерь жидкости, анорексии и снижения мышечной массы. У них часто отмечаются мышечная слабость, миалгия, судороги, тремор и нарушения чувствительности конечностей. Эти симптомы объясняются нарушениями водно-электролитного баланса, особенно повышенным уровнем калия и кальция в крови.
Гастроинтестинальная симптоматика при болезни Аддисона включает тошноту, рвоту, запоры (иногда диарею) и боли в животе. Больные часто тянутся к соленой пище и испытывают постоянную жажду, что увеличивает потребление воды. Нередко пациенты находятся под наблюдением гастроэнтеролога из-за заболеваний желудочно-кишечного тракта, таких как язва или гастрит, в то время как надпочечниковая недостаточность остается нераспознанной. Гастроинтестинальные симптомы коррелируют со степенью анорексии и потерей веса.
Ключевым признаком болезни Аддисона является гипотония — низкое артериальное давление. У большинства пациентов систолическое давление колеблется в диапазоне 110–90 мм рт. ст., а диастолическое может опускаться ниже 70 мм рт. ст. На начальных стадиях гипотония может проявляться только в ортостатической форме, когда давление падает при смене положения тела. В дальнейшем артериальная гипотония может возникать под воздействием стрессов. Также могут наблюдаться тахикардия, боли в области сердца и одышка. В редких случаях артериальное давление может оставаться нормальным или повышаться, особенно у пациентов с гипертонией. У женщин с болезнью Аддисона может нарушаться менструальный цикл, что негативно сказывается на репродуктивной функции и может привести к проблемам с беременностью. У мужчин заболевание может вызывать импотенцию.
Гиперпигментация при болезни Аддисона
Гиперпигментация при болезни Аддисона — ключевой симптом этой патологии. Существует связь между длительностью и тяжестью надпочечниковой недостаточности и изменением цвета кожи и слизистых оболочек. Этот признак часто проявляется одним из первых. Обычно темнеют открытые участки тела, подверженные солнечному свету: кожа рук, лица и шеи. Усиление пигментации также наблюдается в областях с изначально темной кожей, таких как мошонка, соски и перианальная зона. Затем потемнение затрагивает ладони и участки, где происходит трение от одежды (например, в области воротника, пояса, локтевых сгибов).
У некоторых пациентов может потемнеть слизистая оболочка десен, губ, щек, а также мягкого и твердого неба. На поздних стадиях развивается диффузная гиперпигментация, кожа может приобретать дымчатый, бронзовый или бурый оттенок. Если болезнь вызвана аутоиммунным разрушением коры надпочечников, могут появляться участки витилиго — беспигментные пятна, которые контрастируют с темной кожей. Очень редко гиперпигментация может отсутствовать или быть минимальной, что называется «белый аддисонизм». Таким образом, отсутствие потемнения кожи не всегда указывает на отсутствие надпочечниковой недостаточности.
Диагностика болезни Аддисона
Диагностика болезни Аддисона не представляет сложности. Установление диагноза основывается на клинических данных (анамнез, внешний осмотр) и лабораторных методах. Врач должен определить, указывают ли симптомы (гиперпигментация кожи, пониженное артериальное давление, слабость, боли в животе, тошнота, рвота, нарушения менструального цикла и др.) на первичную надпочечниковую недостаточность. Для подтверждения диагноза назначаются лабораторные анализы (общий анализ крови, биохимический анализ, анализ мочи), которые помогут выявить пониженный уровень гормонов надпочечников (альдостерона, кортизола) и повышенную концентрацию адренокортикотропного гормона (АКТГ), ренина, а также нарушения в водно-электролитном балансе и углеводном обмене.
Для подтверждения первичного гипокортицизма назначаются краткосрочные и длительные диагностические пробы. Пациенту вводят синтетический адренокортикотропный гормон (АКТГ), известный как синактен, синактен-депо или цинк-кортикотропин. Эти препараты должны активировать кору надпочечников, что приведет к увеличению выделения кортизола, уровень которого измеряется через 30 и 60 минут после введения. При болезни Аддисона надпочечники не реагируют на стимуляцию, и уровень гормонов остается прежним.
После подтверждения диагноза необходимо выяснить его причину. В большинстве случаев (80-90%) причиной является аутоиммунное поражение коры надпочечников, поэтому требуется иммунологическое исследование крови для выявления антител к ферментам, участвующим в стероидогенезе (21-гидроксилаза, 17а-гидроксилаза, фермент отщепления боковой цепи), которые являются маркерами первичного аутоиммунного гипокортицизма. Если антитела не обнаружены, назначается биохимический анализ крови на содержание длинноцепочечных жирных кислот (ДЖК).
Выявление ДЖК является важным признаком адренолейкодистрофии, третьей по частоте причины болезни Аддисона. Если результат на наличие ДЖК отрицательный, назначаются лучевые исследования (КТ, МРТ) для визуализации структуры коры надпочечников, что может подтвердить наличие метастазов или туберкулезных очагов.
Диагностика ДВС-синдрома, синдрома Уотерхауса-Фридериксена, антифосфолипидного синдрома, грибковых инфекций и ВИЧ-инфекции зависит от конкретной клинической ситуации, так как эти патологии являются редкими причинами болезни Аддисона.
| Название метода | Цель исследования |
| Анамнез | Врач собирает анамнез, расспрашивая пациента о жалобах и условиях их возникновения. Основные симптомы болезни Аддисона: утомляемость, слабость, головокружение, головные боли, обмороки, тревога, жажда, влечение к соленой пище, мышечная слабость, миалгия, судороги, боли в животе, тошнота, рвота, нарушения менструального цикла. |
| Внешний осмотр | При осмотре можно заметить гиперпигментацию кожи, витилиго, потерю веса, артериальную гипотонию, психические расстройства (нарушение памяти, снижение мотивации, подавленность, депрессию и др.), тремор, нарушения чувствительности конечностей. |
| Рентгенография и компьютерная томография | КТ и МРТ применяются для выявления метастазов и туберкулезных очагов в надпочечниках. Рентгенография назначается для диагностики туберкулеза легких. КТ и МРТ головного и спинного мозга используются для подтверждения адренолейкодистрофии. |
| Общий анализ крови | В общем анализе крови можно обнаружить анемию, лимфоцитоз, нейтропению, эозинофилию и повышенное СОЭ. |
| Биохимический анализ крови | Биохимическое исследование выявляет гипогликемию, гипонатриемию, гипохлоремию, гиперкальциемию, гиперкалиемию, а также сниженный уровень кортизола и альдостерона и повышенный уровень АКТГ и ренина. При подозрении на адренолейкодистрофию может быть назначен анализ на содержание ДЖК. |
| Иммунологический анализ крови | Иммунологический анализ необходим для подтверждения аутоиммунного происхождения надпочечниковой недостаточности. Пациент проходит тест на наличие антител к ферментам стероидогенеза (21-гидроксилаза, 17а-гидроксилаза, фермент отщепления боковой цепи). Это исследование также может выявить антитела к ВИЧ и системным грибковым инфекциям. Кроме того, анализ назначается при подозрении на антифосфолипидный синдром. |
| Общий и биохимический анализ мочи | В анализе мочи могут быть выявлены увеличение суточного объема, гипостенурия, повышенное содержание натрия, сниженное количество альдостерона, 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов. |
| Диагностические пробы | Краткосрочные (с синактеном) и длительные (с синактеном-депо или цинк-кортикотропином) пробы показывают значительное снижение секреции гормонов корой надпочечников при стимуляции. |
| Биопсия ткани надпочечников | Биопсия надпочечников проводится редко, обычно для уточнения характера поражения тканей коры. |
| Общий анализ мокроты | Общий анализ мокроты назначается при подозрении на туберкулезное поражение коры надпочечников. |
Лечение болезни Аддисона
Для лечения болезни Аддисона требуется пожизненная медикаментозная терапия для компенсации нехватки кортикостероидов. Пациентам назначаются заместительные гормональные препараты двух типов: минералокортикоиды и глюкокортикоиды, которые необходимо использовать совместно.
В качестве минералокортикоидов обычно назначают кортинефф (флудрокортизон), который принимают утром один раз в день. Суточная доза подбирается индивидуально и составляет от 0,05 до 0,2 мг. Эффективность кортинеффа контролируется клинически и лабораторно.
У пациентов, получающих этот препарат, должны быть в норме артериальное давление, уровень калия, натрия и концентрация ренина в плазме. Признаки отечности (например, отеки на ногах, руках, лице) могут указывать на задержку жидкости и передозировку. При беременности дозировка корректируется с учетом уровня калия и артериального давления, обычно увеличивается из-за гормональных изменений.
Минералокортикоиды назначаются вместе с синтетическими глюкокортикоидами, которые делятся на три группы по продолжительности действия: короткого, среднего и длительного. Глюкокортикоиды короткого действия (гидрокортизон, кортизон) принимаются два или три раза в день. Препараты средней продолжительности (преднизолон) принимаются дважды в день, а длительного действия (дексаметазон) — один раз в день. Все препараты следует принимать после еды.
Схемы назначения глюкокортикоидов для лечения болезни Аддисона
| Группа глюкокортикоидов | Название препарата | Время приема | Дозировка |
| Глюкокортикоиды короткого действия(трехразовая схема) | Гидрокортизон | Утром | 15 — 20 мг |
| После обеда | 5 – 10 мг | ||
| Вечером | 5 мг | ||
| Кортизон | Утром | 25 мг | |
| После обеда | 12,5 мг | ||
| Вечером | 6,25 мг | ||
| Глюкокортикоиды короткого действия(двухразовая схема) | Гидрокортизон | Утром | 20 мг |
| После обеда | 10 мг | ||
| Кортизон | Утром | 25 мг | |
| После обеда | 12,5 мг | ||
| Глюкокортикоиды средней продолжительности действия | Преднизолон | Утром | 5 мг |
| После обеда | 2,5 мг | ||
| Глюкокортикоиды длительного действия | Дексаметазон | Утром или поздним вечером | 0,5 мг |
Необходимо следить за эффективностью терапии глюкокортикоидами (гидрокортизоном, преднизолоном, дексаметазоном, кортизоном). При правильном лечении исчезают основные симптомы болезни Аддисона: слабость, утомляемость, головные боли, головокружение, гипотензия, гиперпигментация кожи и психические расстройства.
После начала лечения масса тела должна восстанавливаться, но чрезмерный набор веса может указывать на передозировку. Гастроинтестинальные симптомы также должны быстро исчезнуть. Гормональные препараты имеют побочные эффекты и противопоказания, поэтому следует строго соблюдать назначенный курс лечения.
Если болезнь Аддисона вызвана туберкулезом, назначаются антибиотики (рифампицин, стрептомицин, изониазид, этамбутол). При грибковом поражении коры надпочечников назначают противогрибковые средства (кетоконазол, флуконазол). При антифосфолипидном синдроме добавляются антикоагулянты (варфарин, аценокумарол) и антиагреганты (аспирин). Лечение ДВС-синдрома и синдрома Уотерхауса-Фридериксена зависит от этиологии и наличия осложнений. Оперативное вмешательство при метастатическом поражении коры надпочечников обычно неэффективно.
Минералокортикоиды и глюкокортикоиды не следует принимать в таблетках при желудочно-кишечных расстройствах; предпочтительнее инъекционное введение. При плановой операции (например, по удалению аппендикса) назначается курс инъекций гидрокортизона по 50 мг каждые 8 часов. Перед операцией вводится 75 — 100 мг гидрокортизона внутримышечно, во время операции — капельно в растворе глюкозы.
После операции в первые четыре дня делают инъекции гидрокортизона по 50 мг каждые 6 – 8 часов. На 5 – 6 сутки дозу уменьшают, вводя по 50 мг дважды в день и принимая преднизолон по 5 – 10 мг 2 – 3 раза в сутки. С 7 — 8 суток переходят на обычную схему терапии глюкокортикоидами в таблетках. Дозировка минералокортикоидов подбирается индивидуально. Эта схема необходима для подготовки организма к стрессу, связанному с хирургическим вмешательством.
Диета при болезни Аддисона
Диета при болезни Аддисона должна восполнять недостаток натрия и жидкости, а также восстанавливать обмен углеводов, белков и жиров. Рекомендуется увеличенное потребление поваренной соли (20-25 г) и воды. Из-за задержки калия в организме следует ограничить продукты, богатые этим элементом, такие как кофе, чай, какао, изюм, шпинат, орехи и грибы. В рацион необходимо включать больше пищи с витаминами А, В, С и Д.
Рацион должен быть высококалорийным, что при правильном лечении поможет восстановить нормальный вес.
Пациенты с болезнью Аддисона должны получать 1,5 г белков на кг массы тела, 450-500 г углеводов и 120-130 г жиров в сутки. Питание должно быть дробным, 4-5 раз в день небольшими порциями. В рацион должны входить продукты, улучшающие аппетит и желудочно-кишечную секрецию, такие как мясные бульоны, соусы, маринованные овощи и яйца, так как у больных часто наблюдаются нарушения пищеварения.
Продукты, рекомендованные и запрещенные при болезни Аддисона
| Можно употреблять | Не желательно потреблять |
| * бульоны (мясные и рыбные); | * напитки (кофе, чай, какао, алкоголь, газированные); |
| * маринованные или квашеные овощи; | * изюм; |
| * тушеное мясо или рыба; | * орехи; |
| * соусы (мясные, рыбные, овощные); | * овощи (шпинат, брюссельская капуста, кольраби, свекла); |
| * соленые или копченые мясные и рыбные продукты; | * грибы; |
| * яйца (жареные или вареные); | * крупы (гречневая, овсяная); |
| * консервы (мясные, рыбные и овощные); | * персики; |
| * молочные продукты (молоко, масло, творог, сметана, брынза, сыр); | * шоколад; |
| * мед; | * курага; |
| * варенье; | * бобовые (горох, соя, чечевица); |
| * фрукты и ягоды (яблоки, апельсины, виноград, груши, земляника, грейпфрут); | |
| * фруктовые и овощные соки; | |
| * крупы (манная, пшеничная, рисовая, перловая). |
Что такое аддисонический криз?
Аддисонический криз, или острая надпочечниковая недостаточность, — это опасное для жизни состояние, возникающее на фоне болезни Аддисона. Он может развиться в стрессовых ситуациях, таких как хирургические вмешательства, серьезные травмы, инфекции или физическое перенапряжение. Часто криз наблюдается у пациентов с недостаточной заместительной гормональной терапией, а также у тех, у кого болезнь Аддисона еще не диагностирована.
Симптомы аддисонического криза разнообразны. К основным признакам относятся сильная рвота, тошнота, отсутствие аппетита, диарея, резкое падение артериального давления, замедление пульса, усиление пигментации кожи, интенсивные боли в животе и ногах, дискомфорт в пояснице, потеря сознания, а также психические и неврологические расстройства, такие как заторможенность, бред, судороги, ступор и галлюцинации.
При развитии аддисонического криза необходимо немедленно госпитализировать пациента. Лечение включает массивную регидратацию, гормональную и этиотропную терапию. Для регидратации используют раствор глюкозы. Гормональная терапия подразумевает внутривенное введение больших доз гидрокортизона (обычно 100 мг) несколько раз в день с последующим снижением дозы. При высоких дозах гидрокортизона минералокортикоиды, такие как кортинефф, не назначаются, их вводят, когда суточная доза глюкокортикоидов становится ниже 100 мг. После стабилизации состояния пациента переводят на таблетированные формы препаратов. Этиотропная терапия направлена на устранение причины криза, чаще всего с использованием антибиотиков при инфекционном происхождении.
Как проявляет себя болезнь Аддисона у женщин?
Болезнь Аддисона у женщин проявляется так же, как и у мужчин. У пациенток наблюдаются сердечно-сосудистые симптомы: снижение артериального давления, учащенное сердцебиение, боли в области сердца и одышка. Возможны желудочно-кишечные расстройства: тошнота, рвота, понос, отсутствие аппетита, боли в животе, тяга к соленой пище и сильная жажда. Дерматологические проявления включают витилиго и гиперпигментацию кожи.
У женщин с болезнью Аддисона часто отмечается снижение массы тела, внутреннее напряжение, страх, беспокойство и тревога. Они испытывают постоянную слабость, повышенную утомляемость и снижение работоспособности, что затрудняет утреннее вставание.
У большинства пациенток наблюдаются подавленное настроение, отсутствие инициативы, раздражительность, проблемы с памятью и равнодушие. Часто они жалуются на мышечную слабость, миалгию, тремор и нарушения чувствительности кожи на конечностях. У женщин с этим заболеванием могут быть нарушения менструального цикла: месячные могут отсутствовать (аменорея) или быть нерегулярными, что негативно сказывается на репродуктивной функции и приводит к проблемам с зачатиями.
Как связаны между собой болезни Иценко-Кушинга и Аддисона?
Болезнь Иценко-Кушинга — эндокринное расстройство, при котором надпочечники вырабатывают избыток глюкокортикостероидов, также называемое гиперкортицизмом. Заболевание связано с нарушением секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ), вырабатываемого гипофизом, который контролирует уровень глюкокортикостероидов в коре надпочечников. У пациентов с этой болезнью наблюдается постоянная неконтролируемая выработка АКТГ, попадающего в кровоток.
При высоком уровне АКТГ надпочечники активизируются, что приводит к выбросу глюкокортикостероидов, таких как кортизол. Одним из методов лечения является двусторонняя адреналэктомия — удаление обоих надпочечников, что приводит к надпочечниковой недостаточности, известной как болезнь Аддисона.
Существует ли вторичная болезнь Аддисона?
Вторичной болезни Аддисона не существует. В медицине используется термин вторичный гипокортицизм (вторичная надпочечниковая недостаточность). Болезнь Аддисона (первичный гипокортицизм) возникает из-за повреждения коры надпочечников, что приводит к гибели клеток и прекращению синтеза гормонов (минералокортикоидов, глюкокортикостероидов и андрогенов). При вторичном гипокортицизме кора надпочечников остается неповрежденной, но наблюдается снижение выработки адренокортикотропного гормона (АКТГ) в гипофизе, который регулирует секрецию глюкокортикостероидов и андрогенов.
АКТГ стимулирует клетки пучковой (где образуются глюкокортикостероиды) и сетчатой (где образуются андрогены) зон коры надпочечников, но почти не влияет на синтез минералокортикоидов (альдостерона).
При вторичном гипокортицизме гипофиз вырабатывает недостаточное количество АКТГ, что нарушает функционирование тканей надпочечников, зависящих от этого гормона. Это приводит к вторичной надпочечниковой недостаточности, которая отличается от болезни Аддисона как по механизму, так и по клиническим проявлениям и лабораторным показателям. Врачи используют эти различия для дифференциальной диагностики.
Дифференциальная диагностика первичного и вторичного гипокортицизма
| Признак | Первичный гипокортицизм (болезнь Аддисона) | Вторичный гипокортицизм |
| Уровень альдостерона в крови | Низкий | В норме |
| Уровень кортизола в крови | Низкий | Низкий |
| Уровень адренокортикотропного гормона (АКТГ) в крови | Высокий | Низкий |
| Гиперпигментация кожи и слизистых оболочек | Присутствует | Отсутствует |
| Артериальная гипотензия | Сильно выражена | Умеренно или слабо выражена |
| Общая слабость | Сильно выражена | Умеренно или слабо выражена |
| Функциональная проба с синактеном | Отрицательная (надпочечники не реагируют на стимул) | Положительная (надпочечники реагируют на стимул) |
| Желудочно-кишечная симптоматика | Сильно выражена | Умеренно или слабо выражена |
| Жажда | Сильно выражена | Нет или слабо выражена |
| Влечение к соленой пище | Сильно выражено | Нет или слабо выражено |
| Снижение веса | Сильно выражено | Сильно выражено |
Вопрос-ответ
Каковы причины болезни Аддисона?
Болезнь Аддисона, или первичный адренокортикальный недостаток, возникает в результате повреждения надпочечников, что приводит к недостаточной выработке кортизола и других гормонов. Основные причины включают аутоиммунные заболевания, инфекции (например, туберкулез), опухоли, генетические нарушения и кровоизлияния в надпочечники. Аутоиммунный процесс, при котором иммунная система атакует собственные клетки надпочечников, является наиболее распространенной причиной в развитых странах.
Каковы симптомы болезни Аддисона?
Аддисонова болезнь – это медленно развивающаяся и обычно прогрессирующая гипофункция коры надпочечников. Она сопровождается различными симптомами, включая артериальную гипотонию и гиперпигментацию, и может приводить к развитию адреналового криза с сердечно-сосудистым коллапсом.
Как диагностировать болезнь Аддисона?
Диагностика болезни Аддисона включает в себя клинический осмотр, анализ симптомов, таких как усталость, потеря веса и гиперпигментация кожи, а также лабораторные тесты. Основные анализы включают измерение уровня кортизола в крови, тест на стимуляцию адренокортикотропным гормоном (АКТГ) и определение уровня АКТГ в крови. Также могут быть проведены дополнительные исследования, такие как анализ на электролиты и компьютерная томография надпочечников для оценки их состояния.
Что такое болезнь Аддисона?
Боле́знь Аддисо́на (хроническая недостаточность коры надпочечников, или гипокортицизм, англ. Addison’s disease) — редкое эндокринное заболевание, в результате которого надпочечники теряют способность производить достаточное количество гормонов, прежде всего кортизола.
Советы
СОВЕТ №1
Регулярно проходите медицинские обследования. Если у вас есть предрасположенность к заболеваниям надпочечников или вы замечаете у себя симптомы, такие как усталость, потеря веса или изменения в аппетите, не откладывайте визит к врачу.
СОВЕТ №2
Обратите внимание на свое питание. При болезни Аддисона важно поддерживать сбалансированное питание, богатое витаминами и минералами, особенно натрием и калием. Консультируйтесь с диетологом для составления индивидуального рациона.
СОВЕТ №3
Следите за уровнем стресса. Психоэмоциональное состояние может влиять на течение болезни. Практикуйте методы релаксации, такие как медитация или йога, чтобы снизить уровень стресса и улучшить общее самочувствие.
СОВЕТ №4
Обсуждайте с врачом возможные изменения в лечении. Если вы замечаете ухудшение состояния или новые симптомы, обязательно сообщите об этом своему врачу, чтобы он мог скорректировать лечение и поддерживать ваше здоровье на оптимальном уровне.
