Гистероскопия. Диагностическая гистероскопия при бесплодии, показания, противопоказания и особенности процедуры

История развития гистероскопии

Основателем гистероскопии считается немецкий ученый Филипп Боззини, который в 1806 году разработал устройство для обследования полости матки и прямой кишки. Прибор представлял собой стальную трубку с тремя отверстиями: двумя маленькими и одним большим. В большом отверстии фиксировалась зажженная свеча для освещения, а малые использовались для визуализации.

Информация о создании устройства была опубликована в немецкой газете и вскоре опробована акушерами-гинекологами. Однако Боззини был осужден медицинским факультетом Вены «за любопытство», а его прибор назван игрушкой, что привело к запрету на использование первого эндоскопа.

В 1869 году врач Панталеони провел исследование полости матки с помощью усовершенствованного инструмента — тонкого зонда, освещаемого керосиновой лампой. Он осмотрел полость матки у женщины с маточным кровотечением и выявил неровно утолщенный эндометрий с полиповидными наростами.

В 1895 году гинеколог Эрнест Витт представил результаты клинических испытаний с гистероскопом, доказав, что с его помощью можно выявить патологические изменения эндометрия и полиповидные образования.

Тем не менее, введение прибора иногда приводило к травмам слизистой оболочки шейки матки и матки, вызывая кровотечения и снижая эффективность диагностики. Проблему попытался решить Чарльз Давид, который в 1908 году разработал инструменты для расширения цервикального канала без повреждения слизистой.

В 1914 году Альфред Хейнеберг представил усовершенствованный гистероскоп с новым каналом для выведения жидкости и воздуха из полости матки и ее промывания. Он также установил противопоказания к проведению гистероскопии, такие как беременность и инфекционные процессы в половых органах.

В 1927 году немецкие врачи впервые провели биопсию, взяв кусочек эндометрия. В 1934 году была осуществлена первая успешная стерилизация женщины с использованием гистероскопа.

В последующие годы ученые продолжали улучшать конструкцию гистероскопа, повышая качество оптических линз, источников света, а также системы аспирации и ирригации.

В 1980 году Жакеш Хамоу представил микрогистероскоп длиной 25 сантиметров и диаметром 4 миллиметра. С его помощью стало возможным исследовать эндометрий на клеточном уровне с увеличением изображения в 20, 60 и 150 раз, а также проводить осмотр без увеличения.

Врачи отмечают, что гистероскопия является важным инструментом в диагностике причин бесплодия. Этот минимально инвазивный метод позволяет визуально оценить состояние полости матки, выявляя такие патологии, как полипы, миомы или эндометриоз. Показания к проведению процедуры включают не только бесплодие, но и аномальные маточные кровотечения, неудачные попытки ЭКО и подозрения на внутриматочные образования. Однако, несмотря на свою эффективность, существуют и противопоказания. К ним относятся острые воспалительные процессы, беременность и некоторые системные заболевания. Врачи подчеркивают, что правильная оценка показаний и противопоказаний позволяет повысить шансы на успешное лечение и последующую беременность.

Гистероскопия: преимущества метода, показания и противопоказания

Анатомия матки и яичников

Показание к диагностической гистероскопии при бесплодии	Противопоказание к гистероскопии	Возможные выявленные патологии при гистероскопии
Необъяснимое бесплодие	Острая инфекция гениталий	Синехии (спайки) матки
Повторные выкидыши	Беременность	Полипы эндометрия
Эндометриоз	Кровотечение из половых путей неясной этиологии	Миомы матки
Нарушение менструального цикла	Тяжелые соматические заболевания (сердечная недостаточность, гипертоническая болезнь)	Гиперплазия эндометрия
Предшествующая внутриматочная операция (например, выскабливание) с неясными результатами	Злокачественные новообразования половых органов	Внутриматочные синехии
Аномалии развития матки, выявленные при УЗИ	Активное воспалительное заболевание тазовых органов	Внутриматочные перегородки
Подозрение на внутриматочную патологию по данным УЗИ	Неконтролируемая артериальная гипертензия	Повреждения эндометрия
Неэффективность предыдущих методов лечения бесплодия	Нарушение свертываемости крови	Аденомиоз

Анатомия матки

Характеристика матки	Описание
Определение	Непарный полый орган из гладкой мускулатуры.
Расположение	Матка находится в центре малого таза, между мочевым пузырем (сзади) и прямой кишкой (спереди).
Размеры	* Длина: 7-8 см; * Ширина: 4 см; * Толщина: 2-3 см; * Масса: 40-50 г у нерожавших, до 80 г у рожавших; * Объем полости: 5-6 см³. Параметры для женщин репродуктивного возраста.
Наружное строение	Матка грушевидная. Выделяют две поверхности: * заднюю (пузырную); * переднюю (кишечную). Почти вся поверхность покрыта брюшиной.
Внутреннее строение	Состоит из трех частей: * дно матки – верхняя выпуклая часть; * тело матки – средняя объемная часть, конусовидная; * шейка матки – нижняя суженная часть. Шейка соединяется с влагалищем, верхняя часть граничит с телом матки. В шейке выделяют влагалищную и надвлагалищную части. Влагалищная часть имеет круглое отверстие у нерожавших и щелевидное у рожавших. Стенка состоит из: * серозной оболочки – периметрий; * мышечной оболочки – миометрий; * слизистой оболочки – эндометрий.
Сосуды и нервы матки	Кровоснабжение через две маточные артерии. Венозный отток в маточное венозное сплетение, откуда начинается маточная вена. Иннервация осуществляется тазовыми нервами из нижнего подчревного сплетения.
Функции	* В полости матки происходит закрепление и развитие эмбриона. Слизистая оболочка циклически изменяется, создавая условия для имплантации и развития эмбриона. * Эластичность матки позволяет ей увеличиваться, что способствует вынашиванию плода. * Во время родов матка активно участвует в изгнании плода.
Физиология	Выделяют две фазы, связанные с изменениями в слизистой оболочке: * Фаза пролиферации. Начинается после отторжения эндометрия во время менструации, характеризуется восстановлением слизистой. Соответствует фолликулярной фазе яичникового цикла. * Фаза секреции. Характеризуется утолщением и разрыхлением слизистой, создавая условия для внедрения эмбриона при оплодотворении. Если беременность не наступает, слизистая отторгается, начинается менструация. Соответствует лютеиновой фазе яичникового цикла.

Гистероскопия — это минимально инвазивная процедура, которая позволяет врачам визуально оценить состояние полости матки. Многие женщины, сталкивающиеся с проблемами бесплодия, отмечают, что диагностическая гистероскопия помогла выявить причины их состояния. Среди показаний к проведению процедуры — аномалии матки, полипы, миомы и хронические воспалительные процессы. Однако существуют и противопоказания: это острые инфекции, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания и некоторые другие состояния. Женщины часто делятся положительным опытом, подчеркивая, что процедура проходит быстро и с минимальным дискомфортом. Важно, чтобы решение о проведении гистероскопии принималось совместно с врачом, который учтет все индивидуальные особенности пациентки.

Что такое гистероскопия под наркозом? Какие показания?| Врач акушер-гинеколог, к.м.н. Кебедова М.И.

Анатомия яичников

Характеристика яичников	Описание
Определение	Парные половые железы.
Расположение	Яичники расположены у боковых стенок малого таза и прикреплены к заднему листку широкой связки матки.
Размеры	* длина: 2,5–5 см; * ширина: 1,5–3 см; * толщина: 5 мм–1,5 см.
Наружное строение	Яичник имеет две поверхности: * медиальная (внутренняя); * латеральная (наружная). Два края: * брыжеечный (передний); * свободный (задний). Два конца: * трубный (направлен к бахромке маточной трубы); * маточный (направлен к матке).
Внутреннее строение	Яичники состоят из слоев: * поверхностный (зачатковый) эпителий; * белочная оболочка (соединительнотканная капсула); * корковое вещество (где формируются женские половые клетки); * мозговое вещество (соединительная ткань с сосудами и нервами).
Сосуды и нервы яичников	Яичники получают кровь через яичниковые артерии, отходящие от левой почечной артерии и брюшной аорты. Венозная система аналогична артериальной. Иннервация осуществляется через: * подчревное сплетение; * верхнее брыжеечное сплетение; * солнечное сплетение.
Функции	* Развитие и созревание женских половых клеток. * Эндокринная функция: выработка половых гормонов (эстроген, андроген, прогестин).
Физиология	Регулярное образование зрелой яйцеклетки и овуляция способствуют оплодотворению и деторождению. С момента рождения в яичниках девочки содержится от 100 до 400 тысяч первичных фолликулов, к началу первой менструации их количество уменьшается до 30-50 тысяч. За период половой зрелости созревают лишь 450-500 фолликулов. Яичниковый цикл включает три фазы: * Фолликулярная фаза. Первая фаза менструального цикла, характеризующаяся ростом фолликула до 1,5-2 см и выработкой эстрогена. * Фаза овуляции. Разрыв зрелого фолликула и выход яйцеклетки в маточную трубу. Если яйцеклетка не оплодотворена в течение 24 часов, она погибает. * Лютеиновая фаза. Образование желтого тела на месте разорвавшегося фолликула, производящего прогестерон для поддержания беременности. Если беременность не наступает, уровень прогестерона снижается, начинается новый цикл. При оплодотворении желтое тело функционирует в первые месяцы беременности.

Для гистероскопии используется гистероскоп – эндоскопическое устройство для обследования полости матки.

Гистероскоп – тонкая телескопическая трубка (диаметр 2,9–4 мм) с оптической системой.

Гистероскопы бывают двух типов:

• жесткие;
• гибкие.

Жесткий гистероскоп	Гибкий гистероскоп
Преимущества: * высокое разрешение изображения; * дополнительные каналы для ирригации и аспирации. Недостатки: * риск травмирования стенки матки. Используется: * в стационарных лечебных учреждениях.	Преимущества: * гибкость, адаптация к анатомии матки; * минимальная травматичность. Недостатки: * ограниченное качество изображения; * хрупкость. Используется: * в амбулаторных условиях.

Выбор гистероскопа осуществляет врач.

Существуют следующие виды гистероскопов:

• диагностические;
• хирургические.

Диагностический гистероскоп включает:

• внешний тубус с краном (для подачи жидкости);
• внутренний тубус;
• световод;
• обтуратор (для герметичности и улучшения визуализации).

Есть модели с операционным каналом для хирургических инструментов (биопсийные щипцы, ножницы, зажимы).

Хирургический гистероскоп включает:

• внешний тубус;
• внутренний тубус с инструментальным каналом;
• обтуратор;
• вспомогательный инструментарий (захватывающие щипцы, ножницы, биопсийные щипцы).

В хирургической гистероскопии используется гистерорезектоскоп – набор инструментов для операций.

Гистерорезектоскоп состоит из:

• хирургического гистероскопа;
• тубуса резектоскопа (внутренний и наружный);
• обтураторов;
• эндоскопических катетеров;
• зондов для бужирования;
• рабочего элемента (для крепления электродов);
• электроды.

Электроды подбираются для удаления определенных патологий.

Наиболее часто используемые электроды:

• вапоризирующая петля (для резекции полипов и миом);
• остроконечный электрод (для рассечения синехий и перегородок);
• электроды в форме шара, бочонка, ролика, шипа (для удаления внутренней оболочки матки).

Для гистероскопии требуется следующее оборудование:

• электрохирургический блок;
• аппарат для ирригации и аспирации;
• источник света;
• система видеоконтроля.

Используется для биполярной и монополярной коагуляции.

Электрохирургический блок имеет режимы:

• резание;
• коагуляция;
• резание и коагуляция.

Переключение режимов осуществляется с помощью ножной педали.

Электрокоагуляция – метод удаления новообразований. Биполярная коагуляция выполняется с помощью двух электродов, которые захватывают новообразование, удаляя его под действием переменного тока. При монополярной коагуляции один электрод подкладывается под тело пациентки, другой используется для прижигания. Коагуляция останавливает кровотечение.

Процесс коагуляции длится около двух секунд.

Этот аппарат контролирует растяжение полости матки во время введения и выведения жидкости.

Для растяжения полости матки используется жидкая или газовая среда.

Специальный прибор обеспечивает освещение для высокочастотного изображения в формате HDTV.

Система видеоконтроля включает:

• монитор;
• видеокамера;
• видеомагнитофон;
• видеопринтер.

Современная система видеоконтроля позволяет:

• улучшить обзор операционного поля;
• детализировать структуру объекта;
• произвести многократное увеличение изображения;
• записать операцию;
• создать панорамное изображение.

Диагностическая или хирургическая гистероскопия выполняется на специальном операционном столе под углом 25-30 градусов. Туловище и ноги пациентки должны быть выше головы, чтобы избежать повреждения кишечника и сальника.

После того как женщина займет нужное положение, ей вводят общую анестезию (при хирургической гистероскопии).

Наружные половые органы, влагалище и шейка матки обрабатываются дезинфицирующими растворами. Затем шейка матки обнажается в гинекологических зеркалах и фиксируется с помощью пулевых щипцов. Осуществляется зондирование полости матки. Через специальный ход гистероскопа в полость матки подается жидкость или газ для увеличения поля зрения.

Диагностический осмотр позволяет оценить состояние матки и слизистой оболочки, обращая внимание на рельеф стенок, их формы и размеры, а также сосудистый рисунок эндометрия, его цвет и толщину. Для более детального изучения врач может приближать или удалять телескоп, что позволяет увеличить или уменьшить изображение на мониторе.

Перед гистероскопией женщине необходимо пройти ряд исследований.

Наименование исследования	Описание исследования
Гинекологический осмотр	Осмотр наружных и внутренних половых органов, пальпация матки и придатков. Помогает выявить инфекционно-воспалительные процессы с помощью мазков на бактериологическое исследование и цитологию.
Мазок из влагалища	Определение влагалищной флоры путем забора отделяемого с трех мест — уретры, цервикального канала и влагалища. Взятый материал наносится на предметное стекло для микроскопического исследования.
Общий анализ крови	Исследование клеток крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты), уровень гемоглобина, лейкоцитарная формула и скорость оседания эритроцитов.
Анализ на группу крови и резус-фактор	Устанавливает группу крови и резус-фактор.
Анализ крови на ВИЧ и сифилис	Выявляет антитела к возбудителям сифилиса и ВИЧ.
Биохимический анализ крови (по показанию врача)	Оценивает работу внутренних органов (печени, почек) и систем (пищеварительной, выделительной).
Коагулограмма (по показанию врача)	Определяет свертывающую систему крови.
Общий анализ мочи (по показанию врача)	Макроскопическое и микроскопическое исследование мочи для выявления заболеваний почек.
Ультразвуковое исследование органов (УЗИ) малого таза	Позволяет определить анатомические особенности внутренних половых органов и наличие патологий.
ЭКГ (по показанию врача)	Определяет электрическую проводимость сердца.
Флюорография(по показанию врача)	Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Также может понадобиться консультация следующих специалистов:

• анестезиолог (обязательная консультация, так как используется общий наркоз);
• терапевт (при наличии заболеваний внутренних органов);
• кардиолог (при заболеваниях сердечно-сосудистой системы).

Перед операцией женщине необходимо сообщить врачу:

• о наличии аллергии на медикаменты;
• о беременности или подозрении на нее;
• о принимаемых лекарственных препаратах.

Операция проводится после окончания менструации, примерно на 7-10 день менструального цикла, когда функциональный слой эндометрия тонкий, что улучшает видимость стенок матки.

Если гистероскопия проводится для выявления причин бесплодия, связанных со структурными изменениями эндометрия, рекомендуется проводить ее на 20-24 день менструального цикла в лютеиновой фазе.

В случае срочной диагностики процедура может быть выполнена в любой день цикла.

Существуют противопоказания для проведения гистероскопии:

• инфекционно-воспалительные заболевания половых органов;
• острые инфекционно-воспалительные заболевания;
• беременность;
• маточные кровотечения;
• злокачественные опухоли шейки матки;
• выраженный стеноз цервикального канала;
• тяжелая почечная, печеночная или сердечно-сосудистая недостаточность.

Перед проведением гистероскопии женщине рекомендуется исключить:

• сексуальные контакты за 2-3 дня до исследования;
• спринцевания и использование косметических средств для интимной гигиены за 5-7 дней до исследования;
• контрацептивы, содержащие стрептоцид, и вагинальные свечи (если не назначены врачом) за 5-7 дней до процедуры.

Накануне операции женщине необходимо явиться в отделение с тапочками, носками, халатом, сорочкой и прокладками, так как после вмешательства могут быть кровянистые выделения.

Если у женщины наблюдаются запоры, может быть назначена клизма для опорожнения кишечника. Также врач может рекомендовать успокоительное средство (например, валериану или Ново-Пассит) для снижения тревоги перед операцией.

В день операции следует исключить прием пищи и жидкости. Женщине необходимо принять душ и побрить лобковую и паховую области, а непосредственно перед процедурой – опорожнить мочевой пузырь. Бижутерию, украшения и заколки для волос следует оставить в палате.

Перед процедурой по назначению врача может быть рекомендован прием антибиотика для снижения риска инфекции послеоперационной раны.

После диагностической процедуры пациентку могут выписать в тот же день к вечеру, если операция была проведена утром, или на следующий день. В случае лечебной гистероскопии женщину выписывают на 2-3 день после операции.

После диагностической процедуры наблюдаются незначительные кровянистые выделения, которые обычно проходят в течение 2-5 дней. После хирургической гистероскопии выделения могут продолжаться 2-3 недели в зависимости от характера операции.

В зависимости от вида анестезии (местная или общая) женщина может испытывать слабость, головокружение и тошноту, которые проходят через 8-9 часов.

Также в послеоперационный период могут наблюдаться ноющие, слабоинтенсивные боли внизу живота, которые легко снимаются обезболивающими (например, анальгином или парацетамолом).

После хирургической гистероскопии в полости матки остается послеоперационная рана, что может стать благоприятной средой для инфекции. Поэтому лечащий врач может назначить антибиотик широкого спектра действия (например, ампициллин или гентамицин) на 5-7 дней для предотвращения инфекционного процесса. В этот период женщине следует тщательно следить за гигиеной половых органов.

После гистероскопии женщине следует исключить:

• половую жизнь, занятия спортом и физические нагрузки в течение 2-3 недель (после диагностической гистероскопии – в течение 3-4 дней);
• прием ванны, купание в бассейнах и посещение общественных мест (например, сауны, бани) в течение 2-3 недель;
• спринцевания;
• использование тампонов и контрацептивов, содержащих стрептоцид.

Необходимо срочно обратиться к врачу в следующих случаях:

• при повышении температуры тела;
• при сильных болях внизу живота;
• при ухудшении общего состояния;
• при обильных кровянистых выделениях.

Спустя 10 дней после диагностической или лечебной гистероскопии женщине следует вернуться на повторный осмотр для контроля заживления тканей.

Во время гистероскопии могут возникнуть следующие осложнения:

• Травматизация шейки матки или матки. Прободение стенки органа гистероскопом возникает редко, чаще всего из-за некомпетентности врача.
• Занесение инфекции в полость матки. Патогенные микроорганизмы могут привести к эндометриту.
• Развитие маточных кровотечений. Обычно после операции наблюдаются кровянистые выделения, но при развитии маточного кровотечения необходимо обратиться к врачу.
• Неполное удаление новообразований. Может возникнуть, если полип или подслизистый миоматозный узел были удалены некачественно.

Гистероскопия применяется при следующих заболеваниях:

• гиперплазия эндометрия;
• полипы матки;
• миома матки;
• спайки в матке;
• рак эндометрия;
• аномалии развития матки.

Диагностическая гистероскопия проводится при подозрении на:

• бесплодие;
• анатомические аномалии матки;
• воспалительные заболевания матки;
• наличие внутриматочного контрацептива, остатков плодного яйца или плаценты;
• новообразования в полости матки (миома, полип);
• прободение стенки матки после аборта или выскабливания;

Также выполняется при нарушениях менструального цикла, маточных кровотечениях различного происхождения, для подтверждения или опровержения диагноза.

Хирургическая гистероскопия выполняется с целью:

• иссечения спаек;
• удаления внутриматочной перегородки;
• удаления подслизистой миомы и полипов;
• удаления внутриматочной спирали, остатков плодного яйца и плаценты;
• взятия образца ткани на биопсию.

Во время гистероскопии исследуются:

• полость матки (наличие деформаций);
• плотность и растяжимость стенок матки;
• рельеф стенок матки;
• состояние и цвет слизистой оболочки матки;
• наличие патологических образований в полости матки;
• выраженность сосудистого рисунка;
• проходимость устьев маточных труб;
• состояние и цвет слизистой оболочки цервикального канала;
• наличие патологических образований в цервикальном канале.

Симптом	Описание симптома и выявление с помощью гистероскопии
Воспаление эндометрия	Эндометрит (острый или хронический) — заболевание, характеризующееся воспалением слизистой оболочки матки, вызванное вирусами или бактериями. Это приводит к сбоям в процессах роста и отторжения слизистого слоя, что может вызывать нарушения менструального цикла, обильные кровотечения, боли внизу живота и бесплодие. Гистероскопия позволяет выявить гиперемию эндометрия и его травматичность.
Спайки в матке	Образование спаек может проявляться тянущими болями внизу живота и нарушением менструального цикла. Спайки мешают продвижению сперматозоидов и имплантации плодного яйца, что может вызывать бесплодие. Гистероскопия позволяет диагностировать и лечить спайки.
Гиперплазия эндометрия	Патологическое состояние, связанное с разрастанием слизистого слоя матки. Причинами могут быть гормональные нарушения и воспалительные заболевания. Симптомы включают кровянистые выделения вне менструации и бесплодие. Гистероскопия позволяет выявить утолщение слизистого слоя и взять образец для гистологического исследования.
Полипы матки	Полипы образуются из-за гиперплазии эндометрия и могут быть различных типов. Симптомы включают нарушения менструального цикла и боли внизу живота. Гистероскопия помогает выявить полипы и провести их удаление.
Миоматозные узлы	Миома развивается из гладкомышечных клеток и может протекать бессимптомно. Однако могут наблюдаться обильные менструации и боли внизу живота. Гистероскопия позволяет выявить узлы и провести их удаление.
Остатки плодного яйца	После неудачного аборта или выкидыша в полости матки могут остаться остатки плодного яйца. Гистероскопия позволяет уточнить диагноз и выявить остатки.
Аномальное строение матки	Различные виды аномалий могут вызывать боли, нарушения менструального цикла и бесплодие. Гистероскопия позволяет диагностировать и лечить эти аномалии.
Рак матки	Злокачественная опухоль, развивающаяся из слизистой оболочки матки. Симптомы включают обильные кровянистые выделения и боли внизу живота. Гистероскопия помогает диагностировать рак и взять образец ткани для гистологического исследования.

При каких заболеваниях проводят гистероскопию? #гистероскопия #миома #гинеколог #центргинекологии

Что такое гистероскоп?

Для гистероскопии используется гистероскоп — эндоскопическое устройство для визуального исследования внутренней полости матки.

Гистероскоп — тонкая телескопическая трубка (диаметром от 2,9 до 4 мм) с современными оптическими системами.

Гистероскопы делятся на два типа:

• жесткие;
• гибкие.

Жесткий гистероскоп	Гибкий гистероскоп
Преимущества: * высокое разрешение изображения благодаря волоконно-оптической системе; * дополнительные каналы для ирригации и аспирации. Недостатки: * повышенный риск повреждения стенок матки. Особенности: * используется в стационарных учреждениях.	Преимущества: * гибкость адаптируется к анатомии матки; * минимальная травматичность. Недостатки: * ограниченное количество волокон может ухудшить качество изображения; * менее прочные и короткий срок службы. Особенности: * применяется в амбулаторных условиях.

Выбор гистероскопа делает медицинский специалист.

Существуют два вида гистероскопов:

• диагностические;
• хирургические.

Диагностический гистероскоп включает:

• внешний тубус с краном (для подачи жидкости);
• внутренний тубус;
• световод (для передачи света);
• обтуратор (обеспечивает герметичность и улучшает визуализацию).

Некоторые модели диагностических гистероскопов имеют встроенный операционный канал для жестких инструментов (например, биопсийные щипцы, ножницы).

Хирургический гистероскоп включает:

• внешний тубус;
• внутренний тубус с инструментальным каналом;
• обтуратор;
• вспомогательные инструменты (захватывающие щипцы, ножницы, биопсийные щипцы).

В хирургической гистероскопии используется гистерорезектоскоп — набор инструментов для операций.

Гистерорезектоскоп включает:

• хирургический гистероскоп;
• тубус резектоскопа (внутренний и наружный);
• обтуратор;
• эндоскопические катетеры;
• зонды для бужирования;
• рабочий элемент (для крепления электродов);
• электроды.

Электроды подбираются в зависимости от патологии. Наиболее часто используются:

• вапоризирующая петля (для резекции полипов и миом);
• остроконечный электрод (для рассечения синехий и перегородок);
• электроды в форме шара, бочонка, ролика, шипа (для удаления внутренней оболочки матки).

Для гистероскопии требуется следующее электрохирургическое оборудование:

• электрохирургический блок;
• устройство для ирригации и аспирации;
• источник света;
• система видеоконтроля.

Электрохирургический блок

Применяется для биполярной и монополярной коагуляции.

Электрохирургический аппарат предлагает следующие режимы:

• резка;
• коагуляция;
• резка и коагуляция.

Переключение между режимами осуществляется ножной педалью.

Электрокоагуляция — метод хирургического вмешательства для удаления новообразований. Биполярная коагуляция выполняется с двумя электродами, напоминающими пинцет. Они захватывают новообразование, и под воздействием переменного тока происходит его удаление и коагуляция (прижигание). При монополярной коагуляции один электрод (плоская пластина) располагается под телом пациента, а другой используется для прижигания патологического образования. Коагуляция способствует свертыванию крови в сосудах, что помогает остановить кровотечение.

Процедура коагуляции длится две секунды.

Аппарат для ирригации и аспирации

Этот прибор предназначен для мониторинга растяжения маточной полости при введении и удалении жидкости.

Для растяжения маточной полости обычно применяются жидкость или газ.

Источник света

Устройство обеспечивает необходимый уровень освещенности для создания высокочастотных изображений в формате HDTV.

Система видеоконтроля

Система видеонаблюдения состоит из следующих компонентов:

• экран;
• камера;
• видеорегистратор;
• принтер для изображений.

Системы видеонаблюдения позволяют:

• расширить видимость пространства;
• уточнить детали объекта;
• выполнить увеличение изображения;
• зафиксировать процесс;
• создать панорамный снимок объекта.

Проведение гистероскопии

Процедура гистероскопии, диагностической или хирургической, проводится на операционном столе под углом 25-30 градусов. Туловище и ноги пациентки должны быть выше уровня головы, чтобы кишечник и сальник были отодвинуты в брюшную полость, что предотвращает их повреждение.

После принятия нужного положения женщине вводят общую анестезию (при хирургической гистероскопии).

Наружные половые органы, влагалище и шейка матки обрабатываются дезинфицирующими средствами, чаще всего спиртовыми растворами или йодом. Шейка матки открывается с помощью гинекологических зеркал и фиксируется специальными щипцами. Затем осуществляется зондирование полости матки. Через канал гистероскопа в матку вводится жидкость или газ для увеличения поля зрения.

Диагностический осмотр полости матки позволяет оценить состояние органа и слизистой оболочки. Обращается внимание на рельеф стенок, их форму и размеры, а также сосудистый рисунок эндометрия, его цвет и толщину. Для детального анализа врач может изменять масштаб изображения, приближая или удаляя телескоп, что позволяет наблюдать увеличение или уменьшение изображения на мониторе.

Подготовка пациентки к гистероскопии и реабилитация

Перед гистероскопией женщине необходимо пройти ряд обследований.

Наименование исследования	Описание исследования
Гинекологический осмотр	Проверка наружных и внутренних половых органов (влагалище и шейка матки), пальпация матки и придатков. Это исследование выявляет инфекционно-воспалительные процессы через мазки для бактериологического анализа и цитологии. Осмотр также оценивает состояние шейки матки и исключает инфекции и злокачественные образования.
Мазок из влагалища	Определение влагалищной флоры осуществляется путем забора отделяемого из уретры, цервикального канала и влагалища с использованием стерильного тампона. Материал наносится на предметное стекло для микроскопического анализа. Чистота влагалищной флоры делится на четыре степени: первая и вторая указывают на здоровье, третья и четвертая — на инфекционно-воспалительный процесс.
Общий анализ крови	Анализ клеток крови (эритроциты, лейкоциты и тромбоциты), уровня гемоглобина, лейкоцитарной формулы и скорости оседания эритроцитов.
Анализ на группу крови и резус-фактор	Устанавливает группу крови (по системе АВ0) и резус-фактор.
Анализ крови на ВИЧ и сифилис	Выявляет антитела к возбудителям сифилиса (бледная трепонема) и ВИЧ.
Биохимический анализ крови (по показанию врача)	Оценивает работу внутренних органов (печени и почек) и систем (пищеварительной и выделительной).
Коагулограмма (по показанию врача)	Определяет состояние свертывающей системы крови, что важно для предотвращения кровотечений и тромбообразования.
Общий анализ мочи (по показанию врача)	Макроскопическое и микроскопическое исследование мочи для выявления заболеваний почек.
Ультразвуковое исследование органов (УЗИ) малого таза	Проводится через переднюю брюшную стенку или трансвагинально. Позволяет определить анатомические особенности и наличие патологий.
ЭКГ (по показанию врача)	Оценивает электрическую проводимость сердца.
Флюорография(по показанию врача)	Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Также может потребоваться консультация следующих специалистов:

• анестезиолог (обязательная, так как будет применяться общий наркоз);
• терапевт (при наличии заболеваний внутренних органов);
• кардиолог (при заболеваниях сердечно-сосудистой системы).

Перед операцией женщине следует сообщить врачу:

• о наличии аллергии на медикаменты;
• о беременности или подозрении на нее;
• о принимаемых лекарственных препаратах.

Операцию проводят после окончания менструации, примерно на седьмой – десятый день цикла, когда функциональный слой эндометрия становится тонким, что улучшает видимость стенки матки.

Если гистероскопия проводится для выявления причин бесплодия, связанных со структурно-функциональными изменениями эндометрия, рекомендуется проводить ее на двадцатый – двадцать четвертый день цикла в лютеиновой фазе.

При необходимости срочной диагностики процедуру можно выполнить в любой день цикла.

Противопоказания для проведения гистероскопии:

• инфекционно-воспалительные заболевания половых органов;
• острые инфекционно-воспалительные процессы;
• беременность;
• маточные кровотечения;
• злокачественные опухоли шейки матки;
• выраженный стеноз цервикального канала;
• тяжелая почечная, печеночная или сердечно-сосудистая недостаточность.

Предоперационная подготовка

Перед гистероскопией женщине рекомендуется соблюдать следующие рекомендации:

• Воздержаться от сексуальных контактов за два-три дня до исследования.
• Избегать спринцеваний и косметических средств для интимной гигиены за пять-семь дней до процедуры.
• Не использовать контрацептивы со стрептоцидом и вагинальные свечи (если не назначены врачом) за пять-семь дней до вмешательства.

Накануне операции женщине следует посетить отделение, прихватив тапочки, носки, халат, сорочку и прокладки, так как после процедуры возможны кровянистые выделения из влагалища.

Если есть проблемы с запорами, может быть рекомендована клизма для очищения кишечника. Врач также может назначить успокоительное средство (например, валериану или Ново-Пассит) для снижения тревожности.

В день операции необходимо отказаться от пищи и жидкости. Женщине следует принять душ и побрить лобковую и паховую зоны, а перед вмешательством – опорожнить мочевой пузырь. Бижутерию и украшения лучше оставить в палате.

По рекомендации врача может быть назначен антибактериальный препарат (антибиотик) для снижения риска инфицирования послеоперационной раны.

Реабилитационный период

После диагностического исследования пациентка может быть выписана в тот же день, если операция была утром, или на следующий день. При лечебной гистероскопии выписка происходит на второй или третий день.

После диагностической процедуры возможны легкие кровянистые выделения, которые обычно исчезают через два-пять дней. После хирургической гистероскопии такие выделения могут длиться две-три недели в зависимости от типа операции.

В зависимости от анестезии (местной или общей) женщина может испытывать слабость, головокружение и тошноту, которые проходят через восемь-девять часов.

После операции могут возникать незначительные боли внизу живота, которые легко снимаются обезболивающими (например, анальгином или парацетамолом).

После хирургической гистероскопии в полости матки остается рана, что увеличивает риск инфицирования. Для профилактики врач может назначить антибиотики широкого спектра (например, ампициллин или гентамицин) на пять-семь дней. В этот период важно соблюдать гигиену половых органов.

После гистероскопии рекомендуется избегать:

• половой жизни, спорта и физических нагрузок в течение двух-трех недель (после диагностической — три-четыре дня);
• принятия ванн, купания в бассейнах и посещения общественных мест (саун, бань) в течение двух-трех недель;
• спринцеваний;
• использования тампонов и контрацептивов со стрептоцидом.

Необходимо немедленно обратиться к врачу в следующих случаях:

• повышение температуры тела;
• сильные боли внизу живота;
• ухудшение общего состояния;
• обильные кровянистые выделения.

Через десять дней после гистероскопии следует вернуться на повторный осмотр для контроля за заживлением тканей.

Во время гистероскопии могут возникнуть следующие осложнения:

• Травма шейки матки или матки. Редкое осложнение, связанное с прободением стенки органа гистероскопом, чаще всего из-за недостаточной квалификации врача.
• Инфицирование полости матки. Патогенные микроорганизмы могут вызвать эндометрит (воспаление эндометрия).
• Маточные кровотечения. Обычно наблюдаются мажущие выделения, но при возникновении маточного кровотечения необходимо срочно обратиться к врачу.
• Неполное удаление новообразований. Может произойти, если полип или подслизистый миоматозный узел были удалены не полностью.

Показания к диагностической гистероскопии

Гистероскопия применяется при следующих заболеваниях:

• гиперплазия эндометрия;
• полипы в матке;
• миома матки;
• спайки в полости матки;
• рак эндометрия;
• аномалии развития матки.

Диагностическая гистероскопия проводится при:

• бесплодии;
• анатомических аномалиях матки;
• воспалительных процессах в матке;
• наличии внутриматочного контрацептива, остатков плодного яйца или плаценты;
• новообразованиях в матке (например, миома или полип);
• повреждении стенки матки после аборта или выскабливания.

Также диагностическая гистероскопия используется при нарушениях менструального цикла и маточных кровотечениях, а также для подтверждения или опровержения диагноза.

Хирургическая гистероскопия выполняется для:

• удаления спаек;
• иссечения внутриматочной перегородки;
• удаления подслизистой миомы и полипов;
• извлечения внутриматочной спирали, остатков плодного яйца и плаценты;
• проведения биопсии.

Интерпретация результатов гистероскопии

Во время гистероскопии исследуются:

• полость матки (деформации);
• плотность и эластичность стенок матки (нормальные, плотные или плохо растяжимые);
• рельеф стенок матки (гладкий или неровный);
• состояние и цвет слизистой оболочки матки (серо-розовая или бледно-розовая);
• наличие патологических образований в полости матки (полипы, миоматозные узлы, синехии);
• выраженность сосудистого рисунка (определяется или нет);
• проходимость маточных труб (проходимы или непроходимы);
• состояние и цвет слизистой оболочки шейки матки (ярко-розовая или розовая);
• наличие патологий в цервикальном канале (кисты, полипы, миомы).

Симптом	Описание симптома и выявление с помощью гистероскопии
Воспаление эндометрия	Эндометрит (острый или хронический) — воспаление слизистой оболочки матки, вызванное вирусами или бактериями (хламидии, гонококки, вирус герпеса). Это приводит к сбоям в росте и отторжении слизистого слоя, вызывая нарушения менструального цикла, обильные кровотечения, боли внизу живота и бесплодие. При беременности эндометрит увеличивает риск выкидыша. Гистероскопия выявляет гиперемию (покраснение) эндометрия и его легкую травматичность (кровоточит при касании). Во время процедуры берется образец ткани для гистологического анализа.
Спайки в матке	Слизистая оболочка матки может образовывать соединительно-тканные перемычки, или спайки, из-за острых или хронических воспалений, выскабливаний и гормональных нарушений. Наличие синехий проявляется тянущими болями внизу живота и нарушением менструального цикла, вплоть до его отсутствия. Спайки затрудняют продвижение сперматозоидов и имплантацию оплодотворенной яйцеклетки, что может приводить к бесплодию. Гистероскопия позволяет диагностировать и лечить спайки, наблюдая перемычки светло-розового или беловатого цвета. Операция требует аккуратности, чтобы минимизировать травмы эндометрия.
Гиперплазия эндометрия	Это состояние связано с избыточным разрастанием слизистого слоя матки из-за увеличенного размножения стромальных и железистых клеток. Выделяют: * железистую гиперплазию (разрастание железистых клеток); * железисто-кистозную гиперплазию (преобладание железистых клеток с образованием кист); * аденоматозную гиперплазию (разрастание атипичных клеток); * полиповидную гиперплазию (разрастание из железистой и соединительной ткани). Причинами гиперплазии могут быть гормональные и эндокринные нарушения, поликистоз яичников и воспалительные заболевания. Женщины могут испытывать кровянистые выделения вне менструаций и бесплодие. Гистероскопия выявляет неравномерное утолщение слизистого слоя и отечность эндометрия. Также берется образец для гистологического анализа.
Полипы матки	Полипы — наросты, возникающие из-за гиперплазии эндометрия, состоящие из тела и ножки. Они могут быть железистыми, фиброзными, железисто-фиброзными или аденоматозными (состоящими из атипичных клеток). Факторы, способствующие их образованию, включают гормональные нарушения и воспалительные заболевания. Симптомы могут включать нарушения менструального цикла, кровянистые выделения и боли внизу живота. Гистероскопия позволяет определить количество и размеры полипов, а также их расположение для удаления. При диагностическом исследовании могут быть обнаружены как единичные, так и множественные полипы, имеющие бледно-розовый цвет и сосудистую сетку. Удаленные полипы отправляются на гистологическое исследование для определения их типа и наличия атипичных клеток.
Миоматозные узлы	Миома возникает из-за активного деления гладкомышечных клеток и затрагивает мышечный слой матки. Основная причина ее развития не установлена, но гормональный дисбаланс, особенно высокий уровень эстрогенов, может способствовать этому. Обычно миома протекает бессимптомно, но может вызывать обильные менструации и боли внизу живота. В некоторых случаях она может привести к бесплодию и повышенному риску выкидыша. Гистероскопия позволяет выявить даже небольшие узлы, при этом поверхность полости матки будет бугристой. Оперативное вмешательство возможно только для подслизистых узлов, в то время как узлы, расположенные глубже, требуют лапароскопии.
Остатки плодного яйца	После неудачного аборта или выкидыша в полости матки могут остаться остатки плодного яйца. При подозрении на это обычно проводят ультразвуковое исследование, но иногда оно не дает точных результатов. В таких случаях для уточнения диагноза используется гистероскопия, которая позволяет обнаружить сгустки крови и остатки плаценты, а также другие патологические образования.
Аномальное строение матки	Среди аномалий строения матки выделяют: * седловидную матку (незначительное вдавление дна); * внутриматочную перегородку (наличие перегородки в полости матки); * однорогую матку (малый размер и одна труба); * двурогую матку (разделение полости на две части); * удвоение матки (две матки с собственными влагалищами); * агенезию (недоразвитие или отсутствие матки). Аномалии могут вызывать боли, нарушения менструального цикла и бесплодие, а также риск невынашивания беременности. Гистероскопия позволяет диагностировать аномалии и, в некоторых случаях, проводить их коррекцию, например, удаление внутриматочной перегородки.
Рак матки	Это злокачественная опухоль слизистой оболочки матки, затрагивающая все слои органа. Основные причины включают гормональные нарушения, особенно повышенный уровень эстрогена. Факторы риска — ожирение, бесплодие и прием гормональных препаратов. Симптомы могут включать обильные менструальные кровотечения, боли внизу живота и выделения водянистого или слизистого характера. На ранних стадиях рак может протекать бессимптомно, что затрудняет его раннюю диагностику. Гистероскопия используется для диагностики рака, позволяя выявить утолщение эндометрия и злокачественные образования, а также взять образец ткани для биопсии.

Вопрос-ответ

Какие противопоказания для гистероскопии?

Противопоказания для гистероскопии включают острые воспалительные заболевания половых органов, наличие злокачественных новообразований, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, беременность, а также наличие инфекций, которые могут усугубиться в процессе процедуры. Также следует учитывать индивидуальные особенности пациента и наличие аллергий на анестезирующие препараты.

В каком случае назначают гистероскопию?

Показания для проведения гистероскопии: сбои с месячными, чрезмерно обильные менструации, неритмичные маточные кровотечения, неудачные попытки ЭКО, подозрения на патологию шейки матки — все это веские причины для обращения к гинекологу.

Когда не делают гистероскопию?

Противопоказания. Делать гистероскопию нельзя при следующих факторах: выявлены воспалительные процессы на половых органах, включая недавно перенесенные; наличие таких заболеваний, как вагинит или бактериальный вагиноз (из-за риска занести инфекцию в полость матки).

Можно ли делать гистероскопию нерожавшим?

Офисная гистероскопия может быть актуальной для нерожавших пациенток (т. к. не сопровождается расширением цервикального канала), пациенток с бесплодием и привычным невынашиванием беременности.

Советы

СОВЕТ №1

Перед проведением гистероскопии обязательно проконсультируйтесь с врачом и обсудите все свои симптомы и медицинскую историю. Это поможет врачу определить необходимость процедуры и выявить возможные противопоказания.

СОВЕТ №2

Убедитесь, что вы понимаете процесс гистероскопии и что вас ожидает во время процедуры. Задавайте вопросы своему врачу, чтобы развеять все сомнения и снизить уровень тревожности.

СОВЕТ №3

После процедуры следуйте рекомендациям врача по восстановлению и наблюдению. Обратите внимание на любые необычные симптомы и не стесняйтесь обращаться за помощью, если что-то вас беспокоит.

СОВЕТ №4

Рассмотрите возможность получения второго мнения, если вам предложили гистероскопию как единственный вариант лечения бесплодия. Это поможет вам быть уверенным в правильности выбранного подхода.