Грыжа пищевода — симптомы, причины, диагностика и лечение. Виды: диафрагмальная, скользящая, аксиальная, блуждающая. Операция по удалению грыжи пищевода и рекомендации по восстановлению.

Анатомия пищевода и диафрагмы

Пищевод
Это полая мышечная структура, соединяющая глотку с желудком. Длина пищевода составляет в среднем от 23,5 см у женщин до 25 см у мужчин.

Функция — перемещение пищи из глотки в желудок.

Анатомическое строение

Пищевод имеет два сфинктера:

• верхний — на границе между глоткой и пищеводом
• нижний (кардия) — на переходе пищевода в желудок

Сфинктеры действуют как клапаны, позволяя пище двигаться только в одном направлении — в желудок, и предотвращают обратное попадание содержимого желудка.

Анатомическое положение пищевода поддерживается несколькими структурами:

• Диафрагмально-эзофагеальной связкой (связка Морозова-Саввина), фиксирующей нижнюю часть пищевода и предотвращающей выход верхнего отдела желудка в грудную полость при глотании, рвоте или кашле.
• Мышечно-сухожильной мембраной Бертелли-Лаймера и мышцами Явара и Руже, поддерживающими нижнюю часть пищевода.
• Жировой тканью под диафрагмой.
• Нормальным анатомическим расположением органов брюшной полости.

Пищевод проходит в брюшную полость через отверстие в диафрагме и соединяется с желудком.

Диафрагма
Это мышечно-сухожильная перегородка, разделяющая грудную и брюшную полости. Граница проходит на уровне нижних ребер.

Основная функция диафрагмы — дыхательная.

Она действует как поршень:

• при вдохе втягивает воздух в легкие (внутрибрюшное давление повышается, а внутригрудное снижается)
• при выдохе выталкивает воздух (внутригрудное давление возрастает, а внутрибрюшное уменьшается)

Анатомическое строение
В диафрагме выделяют три части: поясничную, реберную и грудинную.

Мышцы этих частей начинаются от внутренней поверхности нижних ребер, нижней трети грудины и поясничных позвонков, направляясь к центру и вверх, образуя выпуклости из-за повышенного давления в брюшной полости.

В центре мышечные волокна переходят в сухожильные пучки, образуя сухожильный центр.

Мышцы и сухожилия диафрагмы создают отверстия, через которые нижняя полая вена, аорта, пищевод и нервы проходят из грудной полости в брюшную.

Мышечные волокна поясничной части формируют сфинктер, предотвращающий обратное попадание содержимого желудка в пищевод. Здесь также проходит блуждающий нерв, иннервирующий органы грудной и брюшной полостей: легкие, пищевод, сердце, желудок и кишечник.

Кроме того, мышцы поясничной части формируют отверстие для аорты, расположенное ближе к поясничным позвонкам.

Грыжа пищевода представляет собой серьезное заболевание, которое требует внимательного подхода со стороны медицинских специалистов. Врачи отмечают, что основными симптомами являются изжога, дисфагия и боли в груди. Причинами возникновения грыжи могут быть как врожденные аномалии, так и приобретенные факторы, такие как ожирение и хронический кашель. Диагностика включает в себя рентгенографию, эндоскопию и манометрию.

Существует несколько видов грыж пищевода: диафрагмальная, скользящая, аксиальная и блуждающая, каждая из которых имеет свои особенности и требует индивидуального подхода к лечению. Врачи подчеркивают, что консервативные методы, такие как изменение образа жизни и медикаментозная терапия, могут быть эффективными на ранних стадиях. Однако в случаях, когда грыжа вызывает серьезные осложнения или не поддается лечению, может потребоваться операция по удалению грыжи. Хирургическое вмешательство, как правило, приводит к значительному улучшению состояния пациента и снижению риска рецидивов.

Как понять, что есть ГПОД? Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: причины, симптомы, лечение

Механизмы, предотвращающие попадание пищи из желудка в пищевод

В нормальных условиях даже в перевернутом положении человека пища из желудка не попадает в пищевод благодаря следующим механизмам:

• Дно желудка располагается выше соединения с пищеводом, который входит в желудок под острым углом (угол Гиса). При заполнении желудка давление увеличивается, прижимая кардиальный отдел и перекрывая его.
• В области соединения пищевода и желудка находятся складки (клапан Губарева), действующие как односторонние двери, предотвращая попадание содержимого желудка в пищевод.
• Повышенное давление в нижней части пищевода препятствует возврату желудочного содержимого.
• Нижний пищеводный сфинктер (кардия) предотвращает попадание пищи из желудка в пищевод.
• Диафрагмальная мышца, окружающая пищевод, создает дополнительный клапан, не позволяя содержимому желудка возвращаться в пищевод.

Каждый из этих факторов важен и может стать решающим в определенных условиях.

Формирование грыж чаще всего обусловлено несколькими факторами:

1. Ослабление мышечно-связочного аппарата пищевода и диафрагмы: связка Морозова-Саввина и мышечно-сухожильная мембрана Бертелли-Лаймера теряют упругость, нарушая работу нижнего пищеводного сфинктера. Возрастные изменения в мышцах, формирующих пищеводное отверстие диафрагмы, приводят к расслаблению и расширению отверстия, образуя грыжевые ворота. Часто с возрастом наблюдается рассасывание жировой ткани под диафрагмой, что объясняет частое возникновение грыжи у людей старше 60 лет. Однако эти факторы могут привести к образованию грыжи и у молодых людей, особенно недостаточно тренированных.

2. Генетическая предрасположенность: врожденная слабость соединительной ткани (например, синдром Марфана, плоскостопие). Грыжа пищевода часто сочетается с бедренной или паховой грыжей. Астеническое телосложение (длинные конечности, тонкие кости, слабая мускулатура) также может передаваться по наследству.

3. Систематическое или резкое повышение давления в брюшной полости: приводит к расширению пищеводного отверстия диафрагмы, что может вызвать выход внутренних органов в грудную клетку. Наиболее распространенные причины повышения внутрибрюшного давления:

   • выраженное вздутие живота (метеоризм)
   • беременность (особенно повторная) или тяжелые роды
   • асцит при циррозе, сердечной недостаточности или злокачественных новообразованиях
   • длительный кашель при заболеваниях дыхательных путей (например, при хронической обструктивной болезни легких грыжа формируется в 50% случаев)
   • чрезмерная физическая нагрузка (поднятие тяжестей) или тяжелый физический труд
   • неукротимая рвота
   • тяжелая степень ожирения
   • хронические запоры
   • частое переедание

4. Чрезмерное подтягивание пищевода вверх: может происходить из-за:

   • Нарушения двигательной функции пищевода: усиленные сокращения нарушают продвижение пищевого комка. Это может быть вызвано заболеваниями желудочно-кишечного тракта, такими как язвенная болезнь, хронический панкреатит или холецистит, что приводит к гастроэзофагеальному рефлюксу.
   • Укорочения пищевода из-за рубцовых изменений, которые подтягивают его вверх в грудную полость.

5. Травмы: могут быть открытыми (проникновение ранящего предмета) или закрытыми (тупые травмы живота).

6. Врожденные аномалии: короткий пищевод или «грудной желудок», когда желудок или его верхняя часть находятся в грудной полости.

Кроме перечисленных причин, тонус нижнего пищеводного сфинктера снижается под воздействием кофеина, никотина, некоторых гормонов и лекарств.

Выделяют скользящие, параэзофагеальные и смешанные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Скользящие грыжи составляют около 90% всех грыж пищевода. При них нижний сфинктер пищевода, часть дна желудка и брюшная часть пищевода проникают в грудную полость, но могут возвращаться обратно при изменении положения тела. В некоторых случаях грыжи фиксируются и не вправляются.

Параэзофагеальные грыжи фиксируются, при этом кардия и нижний отдел пищевода сохраняют свое положение, а дно и большая кривизна желудка выходят в грудную полость.

По объему проникновения внутренних органов выделяют три степени грыжи пищевода:

I степень	II степень	III степень
В грудную полость проникает только нижний отдел пищевода, кардия остается на уровне диафрагмы.	В грудной полости находится нижний отдел пищевода, кардия и часть желудка.	В грудную полость проникает кардия, тело или дно желудка, а иногда и петли тонкого кишечника.

По органу, входящему в грыжевой мешок, грыжи делятся на:

Скользящие	Околопищеводные
* пищеводные	* фундальные
* кардиофундальные	* антральные

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы небольших размеров обычно не проявляется. Однако проявления зависят от размера грыжи, органа в грыжевом мешке и наличия осложнений.

Наиболее распространенный симптом — изжога, возникающая после еды, в ночное время или при наклонах вперед. Она связана с попаданием кислого желудочного содержимого в пищевод из-за недостаточности нижнего сфинктера.

Боль может быть жгучей или колющей, чаще за грудиной, реже в подреберьях. Причина — застой пищи в желудке и ее заброс в пищевод, вызывающий раздражение слизистой.

У 25% пациентов наблюдаются симптомы, характерные для ишемической болезни сердца. Боли могут отдавать в левую лопатку, шею и ухо, исчезая после приема Нитроглицерина. Однако изменения на ЭКГ могут отсутствовать.

Другие симптомы связаны с осложнениями:

• Сдавление грыжевого мешка — постоянные тупые боли за грудиной или в подложечной области.
• Ущемление грыжи — резкая боль в верхней части живота и грудной клетки.
• Солярит — упорные боли в области эпигастрия, усиливающиеся при надавливании.
• Перивисцерит — ноющие боли в области мечевидного отростка, болезненность передней брюшной стенки и субфебрильная температура.

Затруднение прохождения пищи наблюдается у 40% пациентов, особенно при приеме твердой пищи. Это связано с нарушением анатомического расположения желудка или пищевода и спазмами воспаленного отдела слизистой.

Отрыжка воздухом или содержимым желудка возникает у 32-72% пациентов. Отрыжке воздухом предшествует чувство распирания в подложечной области, а срыгиванию — тошнота после еды или в горизонтальном положении.

Симптомы связаны с забросом желудочного сока в полость рта, что может привести к пептическому ожогу. Это наблюдается у 3,4% пациентов и может сохраняться на протяжении нескольких недель.

Симптомы появляются при забросе желудочного содержимого в пищевод. Сначала пациенты жалуются на боли, изжогу, отрыжку и срыгивания, облегчение наступает после приема антацидов. Затем может возникнуть затруднение прохождения пищи.

На ранних стадиях пациенты ограничивают себя в приеме пищи, а по мере прогрессирования заболевания могут отказаться от нее, что приводит к потере веса.

Изжога и затруднение продвижения пищи возникают при сочетании околопищеводной и скользящей грыжи. Околопищеводные грыжи чаще ущемляются.

При ущемлении органа возникают резкие боли. Если ущемление произошло в области нижнего сфинктера, рвота может быть невозможна. Если ущемилась верхняя треть желудка, вначале отмечается рвота содержимым желудка, затем желчью и иногда кровью.

Без помощи заболевание прогрессирует, ущемленный орган может разорваться, что приведет к скоплению жидкости в грудной полости и медиастиниту, сопровождающемуся интоксикацией и сепсисом.

Грыжа может долго не проявляться, а ее симптомы не специфичны. Поэтому пациенты часто лечатся у врачей других специальностей. Диагностика грыжи несложна и включает опрос пациента о симптомах:

• боль в верхней трети живота и за грудиной
• изжога
• тошнота и рвота
• жжение языка
• отрыжка
• частая и упорная икота
• срыгивание при наклонах

При наличии хотя бы одного из этих признаков рекомендуется обследование.

Применяются методы: фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), рентгенологическое исследование, РН-метрия пищевода и желудка.

Подготовка к исследованиям: все проводятся натощак. Прием пищи прекращается за 10-12 часов до исследования, а жидкостей — за 3-4 часа. Рекомендуется прекратить прием препаратов, снижающих кислотность, за 12 часов, а ингибиторов протонной помпы — за 72 часа до исследования. Запрещено курить и жевать жевательную резинку.

---

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС)

Исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью фиброгастроскопа — гибкой трубки с оптической системой.

Показания: всем пациентам с заболеваниями желудочно-кишечного тракта или при наличии симптомов, свидетельствующих о грыже.

Методика: проводится местная анестезия, затем вводится гастроскоп через полость рта. Пациенту рекомендуется глубоко дышать для уменьшения неприятных ощущений. Процедура длится 5-10 минут, при необходимости — до 30 минут. После исследования не рекомендуется есть и пить в течение 30 минут.

Признаки, свидетельствующие о наличии грыжи: уменьшение расстояния от резцов до нижнего пищеводного сфинктера, наличие грыжевой полости, слабость нижнего пищеводного сфинктера, заброс желудочного содержимого в пищевод и другие изменения.

---

Рентгенологическое исследование

Проводится всем пациентам с подозрением на хиатальную грыжу для оценки состояния верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

Показания: для выявления грыж, язв, сужений и рефлюкс-эзофагита.

Методика: пациента укладывают на стол, затем выполняется обзорная рентгенография. После этого пациенту предлагают выпить бариевую взвесь и делают серию снимков.

Признаки, свидетельствующие о наличии грыжи: орган или часть органа в грудной полости, слабость нижнего пищеводного сфинктера, отсутствие или сглаженность угла Гиса и другие изменения.

---

Суточная РН-метрия

Назначается для определения частоты и особенностей заброса желудочного содержимого в пищевод. Исследование проводится с помощью специальной аппаратуры.

Методика: зонд вводится через нос, устанавливается накожный электрод. Пациент ведет дневник, отмечая события и ощущения. Данные измерений обрабатываются на компьютере.

Также проводится ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Существует два подхода к лечению грыжи пищевода: консервативный и хирургический. Консервативное лечение показано при небольших грыжах и невыраженных симптомах. Важно скорректировать режим питания и образ жизни.

Хирургическое вмешательство необходимо при:

• тяжелом эзофагите, не поддающемся лечению
• больших грыжах с затруднением прохождения пищи
• высокой вероятности ущемления или осложнениях
• анатомической недостаточности нижнего пищеводного сфинктера
• околопищеводной грыже
• пищеводе Баррета

Операцию не проводят во время беременности и при тяжелых сопутствующих заболеваниях.

Цели операции:

• восстановление анатомических структур пищевода и желудка
• создание антирефлюксного механизма

Операции при грыже пищевода:

1. Фундопликация по Ниссену — оборачивание верхней трети желудка вокруг пищевода. Не проводится при дисфагии и тяжелом эзофагите. Преимущества: возможность лапароскопической техники, минимизация травматизма.

2. Операция Белси — фиксация нижнего отдела пищевода к диафрагме. Преимущества: возможность ликвидировать сопутствующую патологию.

3. Гастрокардиопексия — подшивание верхней трети желудка и пищевода к поддиафрагмальным структурам. Преимущества: ликвидация сопутствующей патологии и хорошие результаты.

4. Методика Аллисона — ушивание грыжевых ворот. Недостатки: высокая частота рецидивов и не устраняет рефлюкс.

Рекомендации по питанию:

• Частое питание небольшими порциями.
• Избегать продуктов, вызывающих изжогу.
• Исключить алкоголь.
• Последний прием пищи за 2-3 часа до сна.
• Поддерживать здоровый вес.
• Отказаться от курения.
• Приподнять головной конец кровати на 15 см.

Осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

• Гастрит, язвенная болезнь.
• Скрытое кровотечение, приводящее к анемии.
• Инвагинация пищевода.
• Укорочение пищевода.
• Ущемление грыжи.

Хиатальная грыжа — синоним термина «грыжа пищеводного отверстия диафрагмы».

Противопоказания к физическим нагрузкам: поднятие тяжестей и упражнения для брюшного пресса. Упражнения для остальных групп мышц разрешены.

Некоторые методы нетрадиционной медицины не имеют научного обоснования. Народная медицина может помочь с изжогой, но перед применением лучше проконсультироваться с врачом.

Симптом	Причина	Диагностика/Лечение
Изжога	Слабость нижнего пищеводного сфинктера, диафрагмальная грыжа	Эндоскопия, рентгенография с барием, манометрия пищевода; лечение: изменение образа жизни (диета, отказ от курения, снижение веса), медикаментозная терапия (ингибиторы протонной помпы, антациды), хирургическое вмешательство (фундопликация)
Отрыжка	Рефлюкс желудочного содержимого в пищевод	Эндоскопия, рентгенография с барием; лечение: аналогично изжоге
Боль в груди	Давление грыжи на окружающие органы, рефлюкс	ЭКГ, рентгенография грудной клетки, эндоскопия; лечение: аналогично изжоге, возможно назначение анальгетиков
Затруднение глотания (дисфагия)	Сужение пищевода из-за грыжи	Эндоскопия, рентгенография с барием; лечение: бужирование, хирургическое вмешательство
Кашель, хрипота	Рефлюкс в дыхательные пути	Рентгенография грудной клетки, бронхоскопия; лечение: аналогично изжоге, возможно назначение муколитиков
Тошнота, рвота	Рефлюкс, обструкция пищевода	Анализ крови, УЗИ органов брюшной полости; лечение: аналогично изжоге, в тяжелых случаях — хирургическое вмешательство
Кровотечение из пищевода	Язвы, эрозии, разрыв пищевода	Эндоскопия, ангиография; лечение: эндоскопическая остановка кровотечения, хирургическое вмешательство
Вид грыжи	Описание	Диагностика
Диафрагмальная	Выпячивание части желудка через диафрагмальное отверстие	Рентгенография с барием, эндоскопия
Скользящая	Кардиальный отдел желудка перемещается в грудную клетку	Рентгенография с барием, эндоскопия
Аксиальная (параэзофагеальная)	Часть желудка перемещается рядом с пищеводом в грудную клетку	Рентгенография с барием, эндоскопия, КТ
Блуждающая	Комбинация скользящей и аксиальной	Рентгенография с барием, эндоскопия
Операция по удалению грыжи пищевода (фундопликация)	Цель: укрепление нижнего пищеводного сфинктера, предотвращение рефлюкса	Лапароскопическая или открытая хирургия; показания: неэффективность консервативной терапии, осложнения грыжи

Грыжа пищевода — это заболевание, которое вызывает множество вопросов и опасений у людей. Симптомы могут варьироваться от изжоги и дискомфорта в груди до затрудненного глотания. Причины появления грыжи часто связаны с повышенным давлением в брюшной полости, ожирением или наследственной предрасположенностью. Диагностика включает в себя рентгенографию, эндоскопию и другие методы, позволяющие точно определить тип грыжи, будь то диафрагмальная, скользящая, аксиальная или блуждающая.

Лечение может быть консервативным, включая изменения в образе жизни и медикаменты, но в некоторых случаях требуется операция по удалению грыжи. Люди, столкнувшиеся с этой проблемой, отмечают, что своевременное обращение к врачу и правильный подход к лечению значительно улучшают качество жизни.

ГПОД. Оперировать или нет? Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Причины

Формированию грыж способствуют несколько факторов:

1. Ослабление мышечно-связочного аппарата пищевода и диафрагмы: связка Морозова-Саввина и мышечно-сухожильная мембрана Бертелли-Лаймера теряют эластичность с возрастом, что нарушает работу нижнего пищеводного сфинктера. Возрастные изменения в мышцах, формирующих пищеводное отверстие диафрагмы, приводят к его расширению и образованию грыжевых ворот. Рассасывание жировой ткани под диафрагмой также способствует этому процессу. Эти факторы объясняют частое возникновение грыжи у людей старше 60 лет, хотя они могут проявляться и у молодых, недостаточно тренированных людей.

2. Генетическая предрасположенность к образованию грыжи пищевода: врожденная слабость соединительной ткани (например, синдром Марфана, плоскостопие). Грыжа пищевода часто сочетается с бедренной или паховой грыжей. Астеническое телосложение (длинные конечности, тонкие кости, слабая мускулатура) также может передаваться по наследству.

3. Повышение давления в брюшной полости приводит к расширению пищеводного отверстия диафрагмы, что может вызывать выход внутренних органов в грудную клетку. Наиболее распространенные причины повышения давления:

   • вздутие живота (метеоризм)
   • беременность (особенно повторная) или тяжелые роды
   • асцит (накопление жидкости в брюшной полости), возникающий при циррозе, сердечной недостаточности или злокачественных опухолях
   • длительный кашель при заболеваниях дыхательных путей (например, при хронической обструктивной болезни легких)
   • чрезмерные физические нагрузки (поднятие тяжестей) или тяжелая работа, особенно при слабости мышечно-связочного аппарата
   • неукротимая рвота
   • высокая степень ожирения
   • хронические запоры
   • частое переедание

4. Чрезмерное подтягивание пищевода вверх может происходить по двум причинам:

   • Нарушение двигательной функции пищевода: усиленные продольные сокращения нарушают продвижение пищевого комка. Это может быть вызвано заболеваниями желудочно-кишечного тракта, такими как язвенная болезнь, хронический панкреатит или холецистит, что приводит к гастроэзофагеальному рефлюксу. Например, выделяют триады:
     • Кастена: язва двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит и грыжа пищевода.
     • Сайнта: хронический холецистит, грыжа пищевода и дивертикулез кишечника.
   • Укорочение пищевода из-за рубцовых изменений, которые подтягивают его вверх. Рубцы могут образовываться после ожогов или на фоне пептической язвы.

5. Травмы могут стать причиной формирования грыжи пищевода:

   • Открытые повреждения диафрагмы: ранящий предмет проникает через грудную клетку или брюшную полость.
   • Закрытые повреждения диафрагмы возникают при тупых травмах живота или резком повышении внутрибрюшинного давления.

6. Врожденная аномалия развития: короткий пищевод или «грудной желудок», когда желудок располагается в грудной полости, а пищевод входит в него высоко над диафрагмой. Этой проблемой занимаются детские хирурги.

Также стоит учитывать, что тонус нижнего пищеводного сфинктера может снижаться под воздействием кофеина, никотина, некоторых гормонов и медикаментов.

Виды

Существует три типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы: скользящие, параэзофагеальные (околопищеводные или фиксированные) и смешанные. Они различаются по анатомическим характеристикам и способам формирования.

Грыжа пищевода: мифы и реальность. Как вылечить без операции?

Скользящая грыжа пищевода

Наиболее распространённым типом грыж пищевода являются аксиальные (осевые или блуждающие) грыжи, составляющие около 90% случаев. Они характеризуются тем, что нижний сфинктер пищевода (кардия), часть дна желудка и брюшная часть пищевода перемещаются в грудную полость, а затем могут возвращаться в нормальное анатомическое положение — в брюшную полость. Это обычно происходит при смене положения с горизонтального на вертикальное.

Однако в некоторых случаях грыжи не вправляются самостоятельно при изменении положения тела и становятся фиксированными. Это касается крупных грыж, которые остаются в грудной полости из-за спаек в грыжевом мешке и присасывающего эффекта грудной клетки.

Также скользящие грыжи могут фиксироваться при укорочении пищевода, что может быть вызвано ожогами или рубцеванием.

Околопищеводная или постоянная (фиксированная) грыжа

Для данного состояния характерно, что кардия и нижняя часть пищевода сохраняют своё положение. Однако дно и большая кривизна желудка проникают в грудную полость через расширенное отверстие диафрагмы, располагаясь рядом с грудным отделом пищевода (параэзофагеально).

Это заболевание часто приводит к ущемлению, что проявляется сильными болями и симптомами затруднения прохождения пищи по пищеводу и желудку (тошнота, рвота и другие).

Смешанные грыжи

При смешанных грыжах наблюдается сочетание механизмов формирования скользящих и фиксированных грыж.

В зависимости от степени проникновения органов из брюшной полости в грудную, выделяют три категории грыж пищевода:

I степень	II степень	III степень
Проникает лишь нижняя часть пищевода, кардия остается на уровне диафрагмы. Желудок слегка приподнимается и плотно прилегает к диафрагме.	Нижний отдел пищевода находится в грудной полости, кардия и часть желудка — на уровне диафрагмы.	Проникают нижний отдел пищевода, кардия и тело или дно желудка. Возможное проникновение антрального отдела желудка или петлей тонкого кишечника.

Грыжи пищевода можно классифицировать по органу, находящемуся в грыжевом мешке:

Скользящие	Околопищеводные
* пищеводные (в грудной полости только пищевод) * кардиофундальные (в грудную полость проникают кардия и дно желудка) * желудочные (весь желудок или его часть в грудной полости)	* фундальные (в грудную полость проникает дно желудка) * антральные (конечная часть желудка в грудной полости)

Симптомы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы небольших размеров обычно бессимптомна, и пациент чувствует себя комфортно.

Однако проявления заболевания зависят от размера грыжи, органа в грыжевом мешке, наличия сопутствующих заболеваний и возможных осложнений.

Изжога

Наиболее распространенный симптом — изжога. Ее выраженность варьируется: от легкого дискомфорта до сильной боли, способной привести к утрате трудоспособности.

Изжога возникает после еды, ночью в положении лежа и при наклонах вперед.

Причиной изжоги является заброс кислого содержимого желудка в пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс). Это связано с недостаточной функцией нижнего сфинктера диафрагмы и нарушениями в работе мышечно-связочного аппарата пищевода и диафрагмы.

Боль

Почти у половины пациентов наблюдаются симптомы, похожие на изжогу. Боль может быть жгучей, колющей или режущей. Чаще всего дискомфорт ощущается за грудиной (в нижней её части), реже — в подреберьях. В некоторых случаях боль возникает в эпигастрии (верхней части живота).

Основная причина — застой пищи в желудке и её обратный заброс в пищевод, что раздражает слизистую оболочку.

У примерно 25% пациентов могут проявляться симптомы, схожие с ишемической болезнью сердца или инфарктом миокарда. Боли в области сердца могут иррадиировать в левую лопатку, шею, ухо и левое плечо. Обычно они быстро проходят после рассасывания Нитроглицерина под языком.

При кардиологических исследованиях (электрокардиограмма, холтеровское мониторирование и другие) изменений не выявляется. Важно учитывать, что у пожилых пациентов сердечные заболевания могут сочетаться с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Часто такие пациенты долго лечатся у кардиолога без успеха. Поэтому своевременная комплексная диагностика имеет большое значение.

Причина — раздражение ветвей блуждающего нерва, проходящего через отверстие в диафрагме вместе с пищеводом.

Кроме этих болей, пациентов могут беспокоить и другие симптомы, связанные с осложнениями:

• Сдавление грыжевого мешка в грыжевых воротах. Характеризуется постоянными тупыми (иногда покалывающими) болями за грудиной или в подложечной области, которые могут отдавать между лопаток.
• Ущемление грыжи. Внезапно возникает резкая боль в верхней части живота и в соответствующей половине грудной клетки (на стороне ущемления).
• Солярит (воспаление солнечного сплетения). Пациенты жалуются на постоянные боли в эпигастрии, усиливающиеся при нажатии на верхнюю треть живота. Эти боли не зависят от приема пищи (кроме переедания) и уменьшаются при наклоне туловища вперед или в коленно-локтевом положении.
• Перивисцерит (воспаление тканей, окружающих органы брюшной полости, что приводит к образованию спаек). Возникают ноющие боли в области мечевидного отростка, наблюдается болезненность передней брюшной стенки при постукивании (положительный симптом Менделя), а также может повышаться температура до субфебрильных значений (37,0-37,5°C).

Затруднение прохождения пищи вдоль пищевода (дисфагия)

В 40% случаев наблюдается затруднение при глотании, даже с жидкой или полужидкой пищей. Пациенты описывают ощущение «застревания пищи», иногда сопровождающееся болью.

Интересно, что твердая пища проходит через пищевод легче. Это явление называется парадоксальной дисфагией. Однако по мере развития осложнений, таких как ущемление грыжи или пептическая язва, затруднения возникают и при проглатывании твердой пищи. В таких случаях облегчение может быть достигнуто за счет жидкости.

Симптом чаще проявляется при употреблении горячей или холодной пищи, а также при быстром приеме пищи.

Причины:

• нарушение анатомического положения желудка или пищевода
• спазмы воспаленного участка слизистой нижней трети пищевода

Отрыжка

Встречается в 32-72% случаев: наблюдается отрыжка воздухом (чаще всего) или содержимым желудка (срыгивание).

Отрыжке воздухом обычно предшествует ощущение распирания в подложечной ямке. После отрыжки состояние пациентов улучшается, поэтому они часто вызывают её самостоятельно.

Срыгивание не сопровождается тошнотой и может возникать после еды или в горизонтальном положении.

Причины:

• Ослабление связочного аппарата пищевода и диафрагмы, снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, что приводит к заглатыванию воздуха во время еды.
• Заброс пищи из желудка в пищевод, что вызывает отрыжку желудочным содержимым.

Охриплость голоса и боль в языке (глоссалгия)

Это происходит из-за попадания желудочного сока и содержимого двенадцатиперстной кишки в ротовую полость, что приводит к пептическому ожогу.

Икота

Это состояние встречается у 3,4% пациентов и может сохраняться несколько недель или месяцев.

Основной причиной является раздражение ветвей блуждающего нерва, что вызывает судорожные сокращения диафрагмы.

Также могут проявляться кашель, приступы удушья (вплоть до бронхиальной астмы) и нарушения сердечного ритма. Эти симптомы возникают из-за раздражения блуждающего нерва.

Однако не все симптомы наблюдаются у одного пациента, это зависит от типа грыжи.

Скользящая грыжа

Симптомы появляются, когда содержимое желудка попадает в пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс).

Пациенты сначала отмечают боли, изжогу, отрыжку и срыгивания. Дискомфорт уменьшается после приема антацидов (препаратов, снижающих кислотность желудка). Позже к этим симптомам добавляется затруднение при прохождении пищи через пищевод.

Околопищеводная грыжа

В большинстве случаев проявления связаны с задержкой пищи в желудке, частично расположенном в грудной области. Пациенты жалуются на давление за грудиной, усиливающееся после еды.

На начальных стадиях заболевания больные ограничивают себя в еде, а по мере прогрессирования могут полностью отказаться от пищи, что приводит к быстрому снижению веса.

Изжога и трудности с прохождением пищи по пищеводу возникают при сочетании околопищеводной и скользящей грыжи.

Околопищеводная грыжа чаще всего подвержена ущемлению.

Ущемленная грыжа пищевода

Сначала возникает резкая боль, затем появляются другие симптомы в зависимости от органа в грыжевом мешке:

• Если ущемлен нижний сфинктер пищевода, рвота, несмотря на позывы, невозможна из-за сжатия верхней трети желудка или нижней части пищевода. Это затрудняет продвижение пищи или жидкости из пищевода в желудок.
• Если ущемлена верхняя треть желудка, сначала возникает рвота с содержимым желудка, затем добавляется желчь, а иногда и кровь.

Без помощи заболевание прогрессирует: ущемленный орган растягивается и может разорваться. В этом случае в грудной полости скапливается жидкость, воспаляется клетчатка, окружающая органы грудной клетки (медиастинит).

Это ухудшает состояние пациента, вызывая признаки интоксикации и сепсиса: бледность кожи, холодный пот, учащенное сердцебиение, повышение температуры и одышку.

Диагностика

Грыжа пищевода может долго не проявляться. Симптомы не уникальны и могут указывать на другие заболевания. Поэтому пациенты часто обращаются к врачам разных специальностей без успеха. Диагностика грыжи проста и требует лишь нескольких специализированных исследований.

Опрос пациента

Перед дальнейшими действиями врач опрашивает пациента, обращая внимание на следующие симптомы:

• дискомфорт в верхней части живота и за грудиной
• изжога
• тошнота и рвота
• жжение во рту
• отрыжка
• частая и настойчивая икота
• срыгивание при наклонах

При наличии хотя бы одного из этих симптомов необходимо провести более детальное обследование.

Инструментальная диагностика грыжи пищевода

Существует несколько методов диагностики: фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), рентгенография и РН-метрия пищевода и желудка.

Как подготовиться к инструментальным исследованиям?

Все процедуры проводятся натощак. Необходимо прекратить прием пищи за 10-12 часов до исследования, а жидкости — за 3-4 часа.

Некоторые медикаменты могут повлиять на результаты, поэтому рекомендуется прекратить прием препаратов, снижающих кислотность, за 12 часов, а ингибиторов протонной помпы — за 72 часа до процедуры.

За несколько часов до исследования не следует курить и жевать жевательную резинку.

Рассмотрим каждый метод подробнее…

---

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС)

Это исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием фиброгастроскопа — гибкой трубки с оптической системой, вводимой через рот.

Зачем назначается?

Процедура показана пациентам с заболеваниями желудочно-кишечного тракта или симптомами, указывающими на возможную грыжу пищевода.

Методика проведения

Сначала проводится местная анестезия: зев обрабатывается Лидокаином в форме спрея.

Пациенту предлагают зажать зубами специальный нагубник, через который вводится трубка. Затем больного просят лечь на левый бок.

Гастроскоп вводят в полость рта, и пациента просят сделать глоток, чтобы прибор прошел в пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку.

Чтобы снизить дискомфорт, пациенту рекомендуется глубоко дышать.

Процедура занимает 5-10 минут, а при дополнительных манипуляциях — до 30 минут.

После исследования не следует есть и пить в течение 30 минут, а если проводились манипуляции, то горячие блюда и напитки лучше избегать в течение 24 часов.

Признаки, указывающие на возможное наличие грыжи пищевода:

• уменьшение расстояния от передних резцов до нижнего пищеводного сфинктера
• сокращение длины брюшного отдела пищевода
• наличие грыжевой полости
• слабость нижнего пищеводного сфинктера или его неполное смыкание
• заброс желудочного содержимого в пищевод
• сглаженность угла Гиса
• уплощение складок клапана Губарева
• замещение клеток слизистой нижней трети пищевода клетками кишечной слизистой (пищевод Баррета)

Изменения, выявленные на ФГДС, требуют подтверждения рентгенологическим исследованием.

---

Рентгенологическое исследование

Это исследование назначается пациентам с подозрением на хиатальную грыжу. Оно позволяет оценить состояние верхних отделов желудочно-кишечного тракта: пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Зачем назначается?

Для выявления грыж пищевода, язв, сужений, рефлюкс-эзофагита и недостаточности нижнего пищеводного сфинктера.

Методика проведения

Пациента укладывают на специальный стол в положении на спине, затем переводят в вертикальное положение. Выполняется обзорная рентгенография грудной и брюшной полости для определения расположения желудка.

Пациенту предлагают выпить бариевую взвесь и переводят в положение Тренделенбурга: на спине с приподнятым ножным концом стола под углом 40 градусов. Врач отслеживает движение бариевой взвеси и делает серию снимков.

При необходимости проводятся манипуляции, повышающие давление в брюшной полости, например, массирование передней брюшной стенки.

Признаки, указывающие на наличие грыжи пищевода:

• орган или его часть, проникающая в грудную полость
• слабость нижнего пищеводного сфинктера или его неполное смыкание
• отсутствие или сглаженность угла Гиса
• повышенная подвижность нижней трети пищевода
• обратные движения пищевода в сторону глотки
• отек кардии и верхней трети желудка

Это исследование может быть неинформативным при фиксированной грыже. В таком случае необходимо провести РН-метрию.

---

Суточная РН-метрия (определение кислотности) пищевода и желудка

Это исследование назначается для определения частоты и особенностей заброса желудочного содержимого в пищевод. Также анализируется желудочный сок для оценки кислотообразующей функции желудка, что важно для лечения язвы или гастрита.

Исследование проводится с использованием специального оборудования, включая:

• ноутбук
• регистрирующий блок
• программное обеспечение
• трансназальный зонд с измерительными электродами

Метод удобен тем, что пациент может есть, принимать лекарства, спать и вести обычный образ жизни во время исследования. Врач получает точные данные о том, как изменяется кислотность.

Методика проведения

Пациенту вводится зонд через нос, устанавливается накожный электрод. Затем фиксируются зонд и электрод, которые подключаются к регистрирующему блоку, который пациент носит на поясе в течение 24 часов или дольше.

Во время исследования разрешается трехкратный прием пищи. Исключаются газированные напитки и алкоголь, а также продукты, снижающие кислотность (соки, чай, черный кофе). Пациент ведет дневник, отмечая временные события и свои ощущения.

Все данные фиксируются блоком и обрабатываются на компьютере.

Учитывая, что хиатальная грыжа часто сочетается с желчнокаменной болезнью, может быть проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Лечение

Существует два метода лечения грыжи пищевода: консервативный, не требующий операции, и хирургический, связанный с оперативным вмешательством.

Консервативное лечение

Лечение показано при слабовыраженных симптомах и небольшой грыже пищевода. В 99% случаев терапия аналогична лечению гастроэзофагеального рефлюкса. Ключевым аспектом является изменение режима питания и образа жизни.

Однако в некоторых случаях необходимо хирургическое вмешательство.

Хирургическое лечение

Показания для операции:

• тяжелый эзофагит, не поддающийся медикаментозному лечению
• крупная грыжа пищевода, вызывающая затруднения при глотании или заброс пищи из желудка
• хиатальная грыжа с высоким риском ущемления или осложнениями (анемия, сужение пищевода и др.)
• анатомическая недостаточность нижнего сфинктера диафрагмы
• околопищеводная грыжа
• пищевод Баррета

Операцию не проводят при беременности и тяжелых сопутствующих заболеваниях (сердечно-сосудистые болезни, диабет, тромбофлебит, злокачественные опухоли и др.).

Цели операции:

• восстановление нормальной анатомии пищевода и желудка
• создание антирефлюксного механизма для предотвращения заброса желудочного содержимого в пищевод

Операции при грыже пищевода

Существует несколько типов операций с различными методами доступа: открытым или лапароскопическим.

---

Фундопликация по Ниссену

Наиболее распространенная операция, выполняемая открытым способом или лапароскопически.

Суть операции

Заключается в оборачивании верхней трети желудка вокруг пищевода, что предотвращает заброс желудочного содержимого. Затем верхняя часть желудка опускается в брюшную полость, и ножки диафрагмы сшиваются, уменьшая диаметр отверстия для пищевода.

Операцию не проводят при дисфагии, тяжелом эзофагите, нарушении моторики или сужении пищевода.

Недостатки

• При длительном течении заболевания пищевод может укорачиваться, что делает его опускание невозможным, и часть желудка остается в грудной клетке, что может привести к рецидиву.
• Отсутствие фиксации манжеты может привести к её соскальзыванию и рецидиву.

Преимущества

Лапароскопическая техника минимизирует травматизм, сокращает время пребывания в стационаре и ускоряет восстановление, снижая риск послеоперационных осложнений.

---

Операция Белси

Применяется при крупных хиатальных грыжах и выраженном рефлюкс-эзофагите. Выполняется через разрез в шестом межреберном промежутке слева от грудины (торакальный доступ).

Суть операции

Фиксация нижнего отдела пищевода и пищеводного сфинктера к диафрагме, подшивание дна желудка к передней стенке пищевода.

Недостатки

Торакальный доступ может быть тяжелее переносим, болевой синдром более выражен.

Преимущества

Возможность устранения сопутствующей патологии в грудной полости.

---

Гастрокардиопексия

Осуществляется через разрез по средней линии живота выше пупка (лапаротомия).

Суть — подшивание верхней трети желудка и пищевода к поддиафрагмальным структурам: круглой связке печени, большому сальнику и др.

Наиболее часто используется гастрокардиопексия по Хиллу: верхняя треть желудка и пищевод фиксируются к предаортальной фасции и срединной связке диафрагмы.

Преимущества

• Устранение сопутствующей патологии в брюшной полости (желчнокаменная болезнь, язва желудка или двенадцатиперстной кишки и др.).
• Хорошие результаты и низкий уровень осложнений.

Недостатки

Сложность нахождения медиальной дугообразной связки и предаортальной фасции во время операции.

---

Методика Аллисона

Суть — ушивание грыжевых ворот: ножек диафрагмы. Доступ осуществляется через разрез в седьмом или восьмом межреберье.

Недостатки

Высокая вероятность рецидивов (до 10%). Метод не устраняет гастроэзофагеальный рефлюкс, поэтому не применяется как самостоятельный, а используется в сочетании с другими хирургическими методами лечения грыж пищевода.

Ответы на часто задаваемые вопросы

Какую диету нужно соблюдать при грыже пищевода?

Основная задача диеты при грыже пищеводного отверстия диафрагмы — снизить изжогу. Рекомендации по питанию:

• Ешьте небольшими порциями, но чаще.
• Избегайте продуктов, вызывающих изжогу: шоколад, лук, острые специи, цитрусовые и томаты.
• Откажитесь от алкоголя.
• Последний прием пищи — за 2-3 часа до сна.
• Поддерживайте нормальный вес; при избыточной массе стоит рассмотреть снижение веса.
• Избегайте курения.
• Поднимите головной конец кровати на 15 см для улучшения сна.

Какие могут быть последствия грыжи пищевода?

Возможные осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

• Гастрит и язвенная болезнь желудка.
• Скрытое кровотечение, приводящее к анемии, проявляющейся бледностью и слабостью.
• Инвагинация пищевода – состояние, при котором пищевод заворачивается внутрь себя; нижняя часть может внедряться в грыжевой мешок.
• Укорочение пищевода.
• Ущемление грыжи.

Что такое хиатальная грыжа пищевода?

Хиатальная грыжа — это синоним «грыжи пищеводного отверстия диафрагмы» или «пищеводной грыжи». Все эти термины обозначают одно и то же.

Что нельзя делать при грыже пищевода?

• злоупотреблять пищей;
• допускать проблемы с кишечником – следить за регулярностью его работы;
• носить тесный пояс;
• резко наклоняться вперед, особенно после еды;
• поднимать тяжелые предметы;
• перекусывать перед сном.

Что делать, если обнаружена грыжа пищевода во время беременности?

Симптомы грыжи пищеводного отверстия у беременных женщин схожи с таковыми у небеременных.

Хирургическое вмешательство во время беременности не рекомендуется, поэтому предпочтение отдается консервативным методам лечения. Специалист назначает диету и дает советы по питанию. Рекомендуются антациды (например, Маалокс), обволакивающие и вяжущие средства (отвар зверобоя, ромашки или ольхи), а также иногда спазмолитики.

Аксиальные грыжи во время беременности обычно менее опасны. Параэзофагеальные грыжи чаще подвержены ущемлению. Во время родов существует риск ущемления как аксиальных, так и параэзофагеальных грыж, поэтому врачи советуют рассмотреть кесарево сечение.

Берут ли в армию с грыжей пищевода?

Это зависит от влияния грыжи пищеводного отверстия диафрагмы на органы грудной клетки:

• Если грыжа вызывает нарушения функций органов грудной клетки и фиксируется дважды в год или чаще, присваивается категория Д (не годен к военной службе). Офицеры и контрактники признаются ограниченно годными.
• Если лечение эффективно и грыжа не вызывает нарушений, присваивается категория В (ограниченно годен к военной службе). Офицеры и контрактники считаются годными с незначительными ограничениями.

Как грыжа пищевода кодируется в МКБ?

Диафрагмальные грыжи в Международной классификации болезней 10-го пересмотра имеют следующие коды:

K44 – диафрагмальная грыжа:

• K44.0 – с непроходимостью, но без гангрены;
• K44.1 – с развитием гангрены;
• K44.9 – без непроходимости и гангрены.

Q40.1 – врожденная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Q79.0 – врожденная диафрагмальная грыжа.

Можно ли заниматься спортом людям, у которых есть грыжа пищевода?

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы следует избегать:

• поднятия тяжестей;
• тренировок для брюшного пресса.

Не рекомендуется носить тугие пояса и бандажи. Упражнения для других групп мышц допустимы. Для подробной информации обратитесь к лечащему врачу или специалисту по спортивной медицине.

Какие народные и нетрадиционные методы лечения помогают при грыже пищевода?

Некоторые практики альтернативной медицины утверждают, что могут «вправить» грыжу пищевода, оказывая давление на желудок и возвращая его в правильное положение. Обычно целители используют руки, надавливая на живот в «определенных зонах».

Однако научные исследования не подтверждают, что такие действия устраняют грыжу пищевода. Эффективность этих методов не была доказана.

Народные средства могут помочь при изжоге, но перед их использованием стоит проконсультироваться с врачом.

Вопрос-ответ

Нужно ли оперировать скользящую грыжу пищевода?

Операция при скользящей грыже показана также в следующих случаях: наличие осложнений: эзофагита, кровотечений, изъязвлений и др. Дефект больших размеров и риск ущемления смещенных органов, дисплазия слизистой пищевода (замещение слизистой пищевода).

Какое лекарство лучше всего принимать при грыже пищеводного отверстия диафрагмы?

В настоящее время наиболее широко применяются препараты из группы ранитидина (зантак, ранитин) и фамотидина (квамател, фамосан, гастромсидин), которые назначают в основном при катаральных формах РЭ. Эти препараты эффективно снижают базальную секрецию соляной кислоты в желудке и ингибируют секрецию пепсинов.

Что такое скользящая аксиальная грыжа пищевода?

Аксиальная грыжа — это скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Через хиатус в грудную полость перемещается пищевод и зона его соединения с желудком, а уже затем и часть желудка. Органы самостоятельно возвращаются (скользят) в правильное положение, когда брюшное давление снижается.

Советы

СОВЕТ №1

Обратите внимание на симптомы. Если вы испытываете частые изжоги, боли в груди или затрудненное глотание, не откладывайте визит к врачу. Раннее выявление грыжи пищевода может значительно упростить лечение и предотвратить осложнения.

СОВЕТ №2

Следите за своим питанием. Избегайте жирной, острой и кислой пищи, а также больших порций. Питание маленькими порциями и частыми приемами пищи может помочь снизить давление на пищевод и уменьшить симптомы.

СОВЕТ №3

Изучите варианты лечения. В зависимости от типа и степени грыжи, врач может предложить консервативные методы (лекарства, изменение образа жизни) или хирургическое вмешательство. Обсудите все возможные варианты и выберите наиболее подходящий для вас.

СОВЕТ №4

Не пренебрегайте профилактикой. Если у вас есть предрасположенность к грыже пищевода, старайтесь поддерживать здоровый вес, избегать курения и регулярно заниматься физической активностью. Это поможет снизить риск возникновения грыжи и улучшить общее состояние здоровья.