Резус-конфликт при беременности: причины, признаки, диагностика, опасность и профилактика для будущих родителей.

Что такое резус-конфликт?

Резус-конфликт — это несовместимость между матерью и ребенком по иммунным характеристикам крови. Он возникает, если у матери отсутствует резус-фактор, а у плода он присутствует, унаследованный от отца. Если плод имеет резус-отрицательную кровь, а мать — резус-положительную, конфликт не возникает.

Резус-фактор — белок на поверхности клеток крови, в основном на эритроцитах (красные кровяные клетки, транспортирующие кислород), а также на лейкоцитах (защитные белые клетки) и тромбоцитах (участвуют в образовании сгустков). Название «резус» происходит от обезьяны Макака-резус, где этот белок был впервые обнаружен. Основной белок, определяющий резус-положительную или резус-отрицательную группу крови, называется резус-D-антигеном (Rh D-антиген). Присутствие резус-D-антигена указывает на положительный резус-фактор, его отсутствие — на резус-отрицательную кровь.

Резус-конфликт при беременности представляет собой серьезную проблему, возникающую, когда у матери резус-отрицательный фактор, а у плода резус-положительный. Врачи отмечают, что основными причинами конфликта являются несовпадение резус-факторов родителей. Признаки патологии могут проявляться в виде анемии у новорожденного, желтухи и других осложнений. Диагностика включает анализы крови на определение резус-фактора и антител.

Опасность резус-конфликта заключается в риске гемолитической болезни плода, что может привести к серьезным последствиям для здоровья ребенка. Для профилактики и лечения используются препараты, такие как анти-D иммуноглобулин, который вводится матери в определенные сроки. Врачи рекомендуют планировать беременность с учетом резус-фактора обоих родителей и проходить необходимые обследования. Подготовка к родам включает консультации с врачом, чтобы минимизировать риски и обеспечить безопасность как матери, так и ребенка.

Резус-конфликт во время беременности: риски, диагностика

Когда и почему происходит конфликт между матерью и плодом?

Для конфликта между матерью и плодом из-за резус-фактора необходимо, чтобы иммунные клетки матери встретились с эритроцитами плода, а именно с антигенами резус-фактора. Антиген — это белковая молекула, позволяющая иммунной системе распознавать свои и чуждые клетки. Чуждые антигены могут вызывать иммунный ответ.

Природа создала плаценту, которая предотвращает иммунный конфликт, действуя как фильтр и не позволяя смешиваться крови матери и плода. Однако небольшое количество эритроцитов плода может проходить через плаценту. В первом триместре это происходит в 5% случаев, а к концу беременности — в 50%. После родов кровь плода почти всегда попадает в венозную систему матери, что приводит к «встрече» резус D-антигена с материнскими иммунными клетками. В ответ на это организм матери начинает вырабатывать антитела — иммунные частицы, предназначенные для уничтожения чуждых веществ. Этот процесс называется резус-изоиммунизацией.

При первом контакте происходит лишь «узнавание» эритроцитов плода, что называется первичным ответом или «раздражением» иммунной системы матери. Врачи используют термин «сенсибилизация», а в контексте резус-конфликта — резус-сенсибилизация. Первичный иммунный ответ не представляет опасности для плода.

Иммунное «раздражение» может произойти при попадании всего 0,1 мл крови плода в организм матери. Это состояние может возникнуть не только во время беременности, но и в других ситуациях.

Антитела против резус-фактора у женщин могут вырабатываться в следующих случаях:

• аборт (искусственный или самопроизвольный);
• ошибочное переливание резус-положительной крови женщине с отрицательным резусом;
• внематочная беременность;
• пузырный занос;
• предыдущая беременность с плодом, имеющим отрицательный резус;
• наркомания (если используется один и тот же шприц).

Все перечисленные факторы представляют собой варианты «первой встречи» материнской резус-отрицательной крови с резус-положительной кровью.

Резус-конфликт возникает при повторной встрече с резус-фактором. В этом случае происходит иммунная атака, заключающаяся в захвате эритроцитов плода антителами или иммуноглобулинами матери и их разрушении. Иммунный ответ подразумевает лишь процесс образования антител.

Иммунный ответ бывает двух типов — быстрый и поздний. Быстрый иммунный ответ характеризуется выработкой иммуноглобулинов класса M (IgM), а поздний — иммуноглобулинов класса G (IgG). IgM образуются сразу после контакта с резус-положительной кровью плода и обеспечивают временный иммунитет, но не могут проходить через плаценту. IgG вырабатываются через три месяца после контакта с резус-положительными эритроцитами, обеспечивая длительный иммунитет и проникая через плацентарный барьер в кровь плода. Это объясняет, почему при первой беременности эти антитела не опасны для плода.

Риск резус-конфликта увеличивается, если у женщины ранее имели место следующие ситуации:

• преждевременная отслойка плаценты;
• кесарево сечение или ручное отделение плаценты (при предыдущих родах);
• вирусные инфекции во время беременности (TORCH-инфекции, вирус гепатита);
• диагностические процедуры во время беременности (амниоцентез, кордоцентез);
• травмы во время беременности;
• гестоз (осложненное течение беременности);
• сахарный диабет;
• аутоиммунные заболевания матери;
• частые простуды;
• перенесенная малярия;
• ожирение;
• гиповитаминоз (особенно дефицит фолиевой кислоты);
• переливание крови;
• кровотечения во время беременности.

Все эти состояния могут ослабить функцию плаценты, что приводит к увеличению количества эритроцитов, проходящих через нее.

Конфликт по резусу крови между матерью и плодом представляет опасность только для плода. Если конфликт переходит в иммунную реакцию против плода, у малыша может развиться гемолиз.

Гемолиз — это патологическое состояние, при котором происходит разрушение красных кровяных телец. В результате «атаки» иммунных частиц на эритроциты плода страдают все органы, так как уменьшение количества эритроцитов приводит к снижению уровня кислорода в крови. Кислородное голодание или гипоксия — опасное состояние для плода, которое может привести к замедлению его развития или даже гибели.

Резус-конфликт может привести к следующим последствиям:

• гемолитическая болезнь плода и новорожденного;
• недоношенность плода;
• инфицирование плода и околоплодных оболочек (хориоамнионит);
• кровотечения у матери;
• преждевременные роды;
• мертворождение.

Резус-конфликт при беременности не проявляется симптомами, так как все признаки несовместимости возникают у плода. Сам конфликт выявляется только с помощью лабораторных анализов.

Во время беременности может быть выявлена лишь гипоксия плода. Признаки кислородного голодания могут свидетельствовать о разрушении эритроцитов плода. Остальные симптомы становятся заметными только после рождения малыша.

Гипоксия плода, вызванная резус-конфликтом, может проявляться следующими симптомами во время беременности:

• изменение двигательной активности плода (чрезмерная активность или редкие движения);
• учащение или замедление сердцебиения плода.

Симптомы, возникающие при резус-конфликте

Симптом	Механизм развития
Анемия	Снижение уровня эритроцитов в крови. Анемия при гемолитической болезни новорожденных называется «гемолитической», то есть связанной с разрушением кровяных телец.
Отек	Эритроциты отвечают за поддержание давления, удерживающего жидкую часть крови внутри сосудов. Если уровень белков в крови снижается, жидкость может переходить через сосудистую стенку во внеклеточное пространство.
Увеличение печени и селезенки	Частицы разрушенных эритроцитов обрабатываются в печени, а в селезенке происходит созревание новых эритроцитов, поэтому при большом количестве разрушенных эритроцитов эти органы увеличиваются.
Желтуха	Возникает из-за повышенного уровня билирубина в крови, образующегося из гемоглобина, входящего в состав эритроцитов. Если печень не справляется, билирубин накапливается в крови и окрашивает кожу в желтоватый цвет.

Эти симптомы могут наблюдаться как у плода, так и у новорожденного, однако у плода они всегда выражены в меньшей степени. Поэтому выделяют гемолитическую болезнь плода (ГБП) и гемолитическую болезнь новорожденного (ГБН). Пока плод находится в утробе матери, все вредные вещества удаляются через пуповину. После рождения новорожденный сталкивается с необходимостью самостоятельно решать проблему обезвреживания, и симптомы гемолитической болезни проявляются более выраженно.

В зависимости от выраженности симптомов выделяют следующие формы гемолитической болезни плода и новорожденного:

• Анемическая форма — легкая, проявляется бледностью кожи с легким желтоватым оттенком. Печень немного увеличена, селезенка обычно нормальных размеров. В крови плода отмечается низкий уровень гемоглобина и эритроцитов.
• Желтушная форма — среднетяжелая, встречается чаще всего. Кроме симптомов анемии, наблюдаются выраженная желтушность кожи, значительно увеличенные печень и селезенка, кровоизлияния под кожу, кровотечения из пупочной ранки, поражение центральной нервной системы.
• Отечная форма — самая тяжелая. В тканях и полостях плода накапливается отечная жидкость. Такой плод обычно рождается нежизнеспособным.

Диагностика резус-конфликта во время беременности основывается на лабораторных анализах, остальные исследования необходимы для оценки состояния плода.

Обследование должны пройти все беременные женщины с отрицательным резусом, если у отца ребенка резус положительный, так как в 50% случаев ребенок унаследует резус-фактор от отца. Первоначальное обследование проводится при первом обращении женщины в женскую консультацию. Следующее обследование назначается на 20-й неделе беременности, а затем каждый месяц. Также обязательно обследование женщин, у которых ранее были дети с гемолитической болезнью новорожденных.

Каждая беременная женщина, независимо от резуса крови, проходит следующие обследования:

• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• коагулограмма;
• биохимический анализ крови;
• электрокардиография (ЭКГ);
• консультация терапевта;
• анализы на гепатит B и ВИЧ.

Обследование женщины при резус-конфликтной беременности включает дополнительно следующие диагностические мероприятия:

• определение группы крови матери и отца;
• определение резус-фактора плода;
• анализ крови на титр антирезус-антител и их класса (IgM и IgG);
• анализ на фетальный гемоглобин;
• анализ на гормоны плаценты;
• ультразвуковое исследование плода (УЗИ);
• допплеровское исследование;
• кардиотокография плода (КТГ);
• амниоцентез;
• кордоцентез.

После рождения ребенка берется анализ его крови для определения группы крови, резус-фактора, уровня гемоглобина, билирубина и других важных показателей. Эти анализы обязательны, если у матери резус-отрицательная кровь.

Группа крови определяется по другим антигенам, которые, как и антигены резус-фактора, расположены на поверхности эритроцитов, но к резус-конфликту антигены группы крови не имеют отношения. По своим антигенным свойствам антигены группы крови значительно слабее резус-фактора.

Определение группы крови при разных резусах матери и плода необходимо для выяснения наличия конфликта. Если у матери 4 группа крови, то конфликта не будет, так как у женщины присутствуют антигены A и B. В случае с первой группой крови, у обладательниц которой нет антигенов из системы ABO, риск иммунной атаки на эритроциты будет высоким.

Определение антирезус-антител необходимо для выявления факта резус-сенсибилизации. Для этого у беременной берется анализ крови, в котором определяется титр антител к резус-фактору. Титр — это количество антител в 1 мл сыворотки крови. Чем выше титр, тем больше антител в сыворотке.

Антитела против резус-фактора начинают вырабатываться с 8 недели беременности, когда у плода формируется резус-фактор на эритроцитах.

Во время беременности титр антирезус-антител может оставаться постоянным, увеличиваться или снижаться. Последний вариант называется «скачущий» титр и считается неблагоприятным. Этот показатель важен, так как позволяет выявить риск развития гемолитической болезни плода. Однако не существует прямой зависимости между титром антител и тяжестью гемолитической болезни плода. Плацента продолжает выполнять свою иммунную функцию, не пропуская антител.

Когда титр антител резко увеличивается или достигает критического уровня, врачи не могут точно оценить тяжесть и опасность резус-конфликта. Это состояние является показанием для исследования околоплодных вод, где все вещества организма плода присутствуют в большем количестве.

Нормы титра антител не существуют. Если титр есть, значит, есть резус-конфликт. При определении титра антител врачи ориентируются на критический уровень этих иммуноглобулинов. Обычно критический титр равен 1:32, но в разных лабораториях этот показатель может варьироваться.

Существует другой показатель, определяющий опасность титра антител для плода — цитотоксичность антител. Цитотоксичность — это способность антител вызывать разрушение эритроцитов плода. Не все антитела обладают этой способностью. Если процент цитотоксичных антител менее 10%, это неопасно для здоровья плода. При уровне более 30% развивается гемолитическая болезнь легкой степени, при уровне 50% — средней степени. Если же цитотоксичные антитела составляют более 50%, это указывает на возможность тяжелой гемолитической болезни. В таких случаях необходимо проводить дополнительные диагностические методы для оценки состояния плода.

В первые месяцы беременности гемоглобин в эритроцитах плода имеет другую структуру, отличающуюся от гемоглобина взрослых. Этот гемоглобин называется фетальным (Hb F) и заменяется обычным гемоглобином (Hb A) после рождения. Уровень фетального гемоглобина в крови матери можно определить только в случае, если эритроциты плода проникли через плаценту в материнский кровоток. Это называется фето-материнской гемотрансфузией. Повышенный уровень фетального гемоглобина также указывает на наличие гипоксии у плода.

Уже в первом триместре беременности можно определить резус плода, исследуя кровь матери на наличие гена RHD с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Этот анализ позволяет выявить генетический материал, включая ДНК плода. Если ген резус-фактора обнаруживается, значит, резус у плода положительный.

УЗИ плода позволяет выявить последствия резус-конфликта, то есть повреждения органов, возникшие из-за разрушения эритроцитов. С 20-й недели беременности УЗИ может показать признаки гемолитической болезни плода. Если беременная по результатам обследования отнесена к группе высокого риска, то с 30-й недели УЗИ проводится раз в месяц, а после 30-й недели — дважды в месяц.

На УЗИ врач может выявить следующие признаки, указывающие на гемолитическую болезнь плода:

• «Поза Будды». При гемолитической болезни, если возникают отеки, позвоночник и конечности отводятся от живота, а живот становится раздутым.
• Увеличение плаценты. При резус-конфликте плацента становится толще из-за отека.
• Увеличение органов плода. На УЗИ можно увидеть увеличенные печень, селезенку и сердце.
• Отечная жидкость. Жидкость накапливается в брюшной полости и в полости плевры, а также в мягких тканях плода.
• Снижение двигательной активности плода. Если плод двигается мало, это может указывать на проблемы с его центральной нервной системой.

«Кардиотокография» (КТГ) — метод, позволяющий получить информацию о состоянии плода внутри матки. Параметры плода, которые позволяют выявить у него нарушения, включают частоту сердечных сокращений и двигательную активность.

КТГ не выявляет резус-конфликт или гемолитическую болезнь, но позволяет врачу оценить состояние плода. Если ребенок слишком активен и его сердцебиение учащено, это может указывать на кислородное голодание. Гипоксия плода — опасное состояние, однако гораздо хуже, если врач зафиксирует низкую активность и сердцебиение реже 120 ударов в минуту.

Гормоны плаценты регулируют развитие плода и обеспечивают гормональный фон беременности. Их уровень изменяется при возникновении резус-конфликта и гемолитической болезни плода. Поэтому эти гормоны называют маркерами состояния плода.

Беременная женщина несколько раз в течение беременности сдает анализ на альфа-фетопротеин (АФП), плацентарный лактоген и эстрадиол. При гемолитической болезни уровень альфа-фетопротеина и лактогена повышается, а уровень эстрадиола снижается.

Допплеровское исследование проводится во время УЗИ плода. Доплер-режим позволяет изучить кровоток между матерью и плодом через плаценту. Важным параметром оценки состояния плода является определение кровотока в средней мозговой артерии и аорте у ребенка. Скорость кровотока изменяется при патологии плода.

Амниоцентез — это диагностическая процедура, при которой иглу вводят в полость плодного пузыря для забора околоплодных вод. Процедура проводится под контролем ультразвукового исследования. Исследование проводится после 26-й недели беременности.

В околоплодных водах, взятых во время амниоцентеза, определяются следующие показатели:

• билирубин;
• общий белок;
• глюкоза;
• креатинин;
• плацентарные гормоны;
• кислотно-щелочное равновесие вод.

Таким образом, амниоцентез позволяет оценить функцию всех основных органов и состояние обмена веществ плода. Уровень билирубина повышается уже при легких формах гемолитической болезни плода.

Амниоцентез при резус-конфликтной беременности проводится по следующим показаниям:

• наличие критического титра антител;
• резкое увеличение титра антител (в 4 раза) в течение 2 недель;
• наличие у плода гемолитической болезни средней или тяжелой степени;
• сочетание признаков гемолитической болезни плода и повышения титра антител;
• если у женщины предыдущие беременности прерывались из-за резус-конфликта.

Амниоцентез проводится при отсутствии противопоказаний.

Кордоцентез — это процедура взятия крови из пуповины плода во время беременности. Процедура проводится после 24-й недели беременности.

Кордоцентез позволяет определить следующие параметры:

• группа крови;
• резус-фактор;
• гемоглобин;
• эритроциты;
• реакция Кумбса;
• кислотно-щелочное состояние крови;
• количество «молодых» эритроцитов (ретикулоцитов);
• гематокрит.

Кордоцентез не проводится всем беременным, так как возможны осложнения.

Беременность при резус-конфликте называется иммуноконфликтной. Часто при такой беременности возникают токсикозы, есть риск выкидыша, замершей беременности и преждевременных родов. Эти состояния не напрямую связаны с конфликтом, однако резус-сенсибилизация может способствовать развитию осложнений.

В зависимости от данных обследования, беременную женщину с отрицательным резусом крови относят к одной из следующих групп:

• беременная с отрицательным резусом крови, нет резус-конфликта (отсутствует титр антител);
• беременная с отрицательным резусом крови, есть резус-конфликт (титр антител), отсутствует гемолитическая болезнь плода;
• беременная с отрицательным резусом крови, есть резус-конфликт, есть гемолитическая болезнь плода.

Титр антител отсутствует только в первые месяцы первой беременности и в тех случаях, если резус у ребенка тоже отрицательный. Также титр антител должен отсутствовать после профилактических уколов.

Замершая беременность — состояние, при котором развитие плода останавливается. Основная причина замершей беременности в данном случае — гипоксия плода. Если гемолитическая болезнь вызывает разрушение большого количества эритроцитов плода, мозг малыша недополучает кислород. В результате кислородного голодания нарушается развитие нервной системы плода.

Чтобы определить вероятность резус-конфликта, необходимо выяснить «мощность» гена резус-фактора у отца и количество беременностей у резус-отрицательной матери. Отец ребенка должен сдать кровь на резус-фактор, а также провести генетический анализ на определение доминантности гена резус-фактора.

Если у отца «слабый» ген резус-фактора, вероятность развития резус-конфликтной беременности составляет около 15–30%, а если ген доминантный — 50–75%.

Беременность с резус-конфликтом может протекать по-разному, в зависимости от ее порядкового номера. Нормальная беременность возможна при резус-конфликте, если это первая беременность, и если женщине до беременности были введены необходимые средства для нейтрализации антирезус-антител.

Если женщина впервые забеременела, плоду не угрожает опасность неблагоприятных последствий резус-конфликта. Чаще всего антитела при первой беременности не образуются.

«Встреча» эритроцитов плода с иммунными клетками матери происходит только после родов, когда отделяется плацента. Если происходит незначительное попадание крови плода в организм матери, ее иммунная система защитится, образуя достаточное количество антител для нейтрализации эритроцитов плода. Однако этого количества будет недостаточно для вызова гемолитической болезни плода.

Важно отметить, что первой беременностью следует считать не только запланированное зачатие. Если до первой желанной беременности женщина имела зачатия, закончившиеся прерыванием беременности, то текущая беременность будет считаться уже не первой.

Если женщина с отрицательным резусом беременеет во второй раз, в ее крови уже присутствуют антитела против резус-фактора, которые могут пройти через плаценту и начать атаковать эритроциты плода.

Существует 50% вероятность, что второй ребенок унаследует отрицательный резус от матери, и вторая беременность пройдет без резус-конфликта. Но если и второй ребенок унаследует ген резус-фактора от отца, такая беременность будет крайне неблагоприятной для плода. Каждая последующая беременность увеличивает титр антител в крови.

Если в предыдущих беременностях женщине с отрицательным резус-фактором не было назначено профилактическое лечение, с каждой последующей беременностью увеличивается риск неблагоприятных последствий резус-конфликта.

В тех случаях, когда врачи вводят необходимые препараты для нейтрализации антирезус-антител, третья беременность будет протекать нормально для плода с положительным резус-фактором. Если же плод при третьей беременности имеет отрицательный резус, то опасности для ребенка не будет.

Поздняя беременность у женщины с отрицательным резусом сама по себе не является состоянием, повышающим риск резус-конфликта, если женщина не делала абортов и у нее не было выкидышей.

Если же женщина в 35 лет решает родить во второй раз, необходимо пройти тщательное обследование. Ее кровь нужно исследовать на наличие титра антител. Если первый ребенок родился с отрицательным резусом, женщина, забеременевшая во второй раз после 35 лет, не должна беспокоиться о резус-конфликте.

Проблема резус-конфликта между матерью и плодом решается путем профилактики гемолитической болезни. Это означает, что ключевым моментом является предотвращение воздействия антирезус-антител на эритроциты плода. Лечение препаратами имеет ограниченную эффективность.

Профилактика последствий резус-конфликта для плода бывает:

• неспецифическая — направлена на повышение адаптационных возможностей организма плода;
• специфическая — включает нейтрализацию эффектов антирезусных антител.

Методы профилактики и лечения последствий резус-конфликта бывают инвазивными и неинвазивными. Инвазивные методы требуют вмешательства в кровоток плода, тогда как неинвазивные методы, такие как назначение препаратов, считаются менее рискованными.

К методам лечения последствий резус-конфликта между матерью и плодом относятся:

• неспецифическая десенсибилизация;
• плазмаферез;
• пересадка кожного лоскута;
• лимфоцитотерапия;
• внутриутробное переливание крови.

Десенсибилизацией называют снижение чувствительности иммунной системы. Неспецифическая десенсибилизация включает мероприятия, направленные на подавление веществ, через которые реализуется иммунная реакция. Все мероприятия направлены на укрепление плаценты, улучшение кровообращения и сохранение беременности.

К препаратам для неспецифической десенсибилизации относятся:

• витамины (фолиевая кислота, витамин B, C);
• глюкоза;
• кальция глюконат;
• препараты железа;
• антигистаминные препараты;
• дипиридамол;
• эссенциале;
• АТФ, кокарбоксилаза, актовегин.

Некоторым беременным назначаются также препараты интерферона для укрепления иммунитета, так как если резус-конфликтная беременность осложнится вирусной инфекцией, это может нарушить функцию плаценты.

Плазмаферез — это процедура очищения жидкой части крови и восстановления белкового состава крови. Во время плазмафереза из сыворотки крови удаляются все вредные вещества, включая антирезусные антитела. Процедура проводится в условиях стационара.

Для очистки сыворотки крови требуется несколько процедур в течение беременности. Начинать плазмаферез следует с ранних сроков. Процедуру повторяют каждые две недели и контролируют титр антител.

Врачами был разработан метод, позволяющий «отвлечь» антирезусные антитела от плода. Суть метода заключается в пересадке кожного лоскута отца ребенка на тело матери. Однако пересадка кожного лоскута от супруга редко применяется, так как этот участок кожи для матери также является чужеродным.

Лимфоцитотерапия — метод ослабления иммунной реакции материнского организма. Для проведения терапии у отца ребенка или донора берут кровь, отделяют лимфоцитарную массу и вводят беременной. Процедуру повторяют через месяц.

Эта процедура проводится аналогично кордоцентезу. Через иглу в пуповину вводится эритроцитарная масса, заменяющая разрушенные эритроциты плода.

Во время переливания крови плоду вводят также миорелаксанты, чтобы избежать рефлекторного сокращения мышц. Затем в нужном количестве вводится эритроцитарная масса.

Основным способом профилактики резус-конфликта является введение беременной специфических иммуноглобулинов. Эти иммуноглобулины направлены на нейтрализацию эффектов антирезусных антител. Вводимые донорские иммуноглобулины угнетают выработку антител материнским иммунитетом.

Анти-D-иммуноглобулины вводят женщинам с отрицательным резусом крови в следующих случаях:

• в течение 72 часов после родов, если у ребенка положительный резус;
• в течение 48 часов после аборта;
• при угрозе выкидыша после 12-й недели беременности;
• на 28-й неделе беременности при отсутствии антирезусных антител;
• после проведения диагностических процедур;
• после любой хирургической процедуры на матке;
• при возникновении кровотечений у матери до родов;
• после процедуры наружного поворота плода;
• при любой травме живота во время беременности;
• после внематочной беременности;
• после замершей беременности.

Иммуноглобулин вводится внутримышечно один раз. Одна доза иммуноглобулина нейтрализует последствия 30 мл плодовой крови. Если в течение беременности возникла ситуация, способствующая перемещению новой порции эритроцитов плода в материнский кровоток, женщине вводится еще одна доза.

О том, было ли введение иммуноглобулина эффективным, можно узнать через 6–12 месяцев после укола. Если спустя год в крови у женщины не выявляется титра антител, значит, профилактическое введение антирезус-D-иммуноглобулина оказалось успешным.

Планирование беременности необходимо всем женщинам, но особенно важно это для будущих родителей с разными резусами крови. Чтобы предотвратить возможные осложнения резус-конфликтной беременности, женщина должна обратиться к врачу и пройти необходимое обследование еще до зачатия.

Все женщины с резус-отрицательной кровью должны знать, что первую беременность прерывать нельзя. Шансы родить здорового малыша велики именно при первой беременности.

Если же женщины без резус-фактора часто делали аборты и планируют беременность в ближайшее время, в их крови может уже быть высокий уровень антител. Вероятность того, что зародыш при ранее прерванных беременностях имел положительный резус, велика.

Резус-конфликтная беременность требует контроля за состоянием плода. Чем ближе к родам, тем больше плацента теряет свою фильтрующую функцию. Это особенно опасно при перенашивании беременности, поэтому самое важное при резус-конфликтной беременности — не допустить перенашивания.

При нормально протекающей беременности можно ждать, пока схватки начнутся сами. Однако при резус-конфликте это опасно. Поэтому чаще всего на 36–38 неделе беременности женщине проводят стимуляцию родов.

Показаниями к стимуляции родов на 38-й неделе беременности являются:

• критический уровень антител;
• быстрое нарастание титра антител;
• высокий уровень билирубина;
• признаки гемолитической болезни плода по данным УЗИ;
• указание на рождение нежизнеспособного плода при предыдущей беременности.

При резус-конфликте предпочтительнее естественные роды.

Любое оперативное вмешательство на матке повышает шансы перехода эритроцитов плода в материнский кровоток.

Кесарево сечение при резус-конфликтной беременности показано в следующих случаях:

• тяжелая форма гемолитической болезни плода на сроке 34–35 недель;
• была проведена процедура внутриутробного переливания крови плоду;
• развилась отечная форма гемолитической болезни плода.

Если решено проводить роды естественным путем, врачи постараются как можно быстрее вывести плод из матки. После рождения малыша им занимаются неонатологи. Женщине с отрицательным резусом обязательно вводят иммуноглобулины, даже если плод родился здоровым.

Аспект резус-конфликта	Подробности	Действия/Рекомендации
Причины резус-конфликта	Разница в резус-факторе матери (Rh-) и плода (Rh+), унаследованного от отца (Rh+). Иммунизация матери происходит при попадании эритроцитов плода в кровоток матери (например, во время родов, аборта, травмы).	Определение резус-фактора матери и отца еще до планирования беременности.
Признаки резус-конфликта	У матери: обычно бессимптомно, возможно незначительное повышение уровня антител. У плода/новорожденного: анемия, желтуха, увеличение печени и селезенки, отеки (гидропс плода), внутриутробная гибель плода.	Регулярное обследование беременных женщин группы крови Rh- на наличие антител к резус-фактору. УЗИ для оценки состояния плода.
Диагностика	Анализ крови матери на антитела к резус-фактору (непрямая проба Кумбса). УЗИ плода для оценки состояния. Кордоцентез (забор крови из пуповины) для определения тяжести анемии плода.	Своевременная и регулярная диагностика, особенно в группах риска.
Опасность резус-конфликта	Тяжелая анемия у плода, гипоксия, внутриутробная гибель плода, кесарево сечение, желтуха у новорожденного, энцефалопатия, отставание в развитии.	Своевременное лечение и профилактика для минимизации рисков.
Препараты и уколы	Антирезусный иммуноглобулин (Rho(D)-иммуноглобулин): профилактика после родов, абортов, травм, амниоцентеза. Внутривенное введение препаратов для лечения анемии плода (в тяжелых случаях). Фототерапия новорожденным для лечения желтухи. Переливание крови плоду (внутриутробно).	Строгое соблюдение врачебных назначений.
Планирование беременности	Определение резус-фактора обоих родителей. Профилактическое введение антирезусного иммуноглобулина женщинам Rh- до зачатия (в некоторых случаях).	Консультация с врачом-генетиком и акушером-гинекологом.
Подготовка к родам	Регулярное наблюдение у врача. Возможное назначение антирезусного иммуноглобулина после родов. Готовность к возможным осложнениям и необходимости неонатальной помощи.	Своевременное обращение к врачу при любых отклонениях от нормы.

Резус-конфликт — это состояние, возникающее, когда у матери резус-отрицательный фактор, а у плода — резус-положительный. Это может привести к серьезным осложнениям, таким как гемолитическая болезнь новорожденного. Признаки конфликта могут проявляться в виде анемии, желтухи и отеков у ребенка. Диагностика включает анализы крови на резус-фактор и антитела. Опасность заключается в возможных тяжелых последствиях для здоровья малыша.

Для профилактики резус-конфликта применяются препараты, такие как анти-D иммуноглобулин, который вводится беременной женщине в определенные сроки. Планируя беременность, важно провести тест на резус-фактор обоих партнеров и, при необходимости, проконсультироваться с врачом. Подготовка к родам включает регулярные обследования и мониторинг состояния плода, что позволяет своевременно выявить возможные проблемы и обеспечить безопасные роды.

Профилактика резус-конфликта во время беременности. Дюльгер В.П.

Чем опасен резус-конфликт?

Конфликт по резус-фактору между матерью и ребенком опасен для плода. Если он вызывает иммунную реакцию, у малыша может развиться гемолиз.

Гемолиз (гемо – кровь, лизис – разрушение) – это состояние, при котором разрушаются красные кровяные клетки (эритроциты). Иммунные компоненты (иммуноглобулины или антитела) атакуют эритроциты плода, что приводит к снижению их количества и, как следствие, к уменьшению уровня кислорода в крови. Кислородное голодание или гипоксия (гипо – недостаток, оксигениум – кислород) угрожает плоду, замедляя его развитие или вызывая гибель.

Резус-конфликт может вызвать следующие последствия:

• гемолитическую болезнь плода и новорожденного;
• недоношенность плода;
• инфекцию плода и околоплодных оболочек (хориоамнионит);
• кровотечения у матери;
• преждевременные роды;
• мертворождение.

Признаки резус-несовместимости при беременности

Резус-конфликт во время беременности не проявляется напрямую, так как симптомы возникают у плода. Определить его наличие можно только с помощью лабораторных исследований.

Проявления связаны с иммунной атакой на эритроциты плода. Во время беременности фиксируется только гипоксия плода, признаки которой могут указывать на разрушение эритроцитов. Остальные симптомы становятся заметными лишь после рождения.

Гипоксия плода, вызванная резус-конфликтом, может проявляться следующими признаками:

• изменение активности плода (чрезмерная активность или редкие движения);
• учащенное или замедленное сердцебиение плода.

Симптомы резус-конфликта

Симптом	Механизм развития
Анемия	Снижение уровня эритроцитов в крови, связанное с разрушением клеток.
Отек	Снижение уровня белков в крови приводит к тому, что жидкость проникает в окружающие ткани.
Увеличение печени и селезенки	Разрушенные эритроциты обрабатываются в печени, а новые созревают в селезенке, что приводит к увеличению этих органов.
Желтуха	Повышенный уровень билирубина в крови, образующегося из гемоглобина. Если печень не справляется с его превращением, билирубин накапливается и окрашивает кожу в желтоватый цвет.

Эти симптомы могут наблюдаться как у плода, так и у новорожденного, но у плода они менее выражены. Выделяют гемолитическую болезнь плода (ГБП) и гемолитическую болезнь новорожденного (ГБН). Пока плод находится в утробе, вредные вещества выводятся через пуповину, и материнский организм устраняет их. После рождения новорожденный должен самостоятельно справляться с этими веществами, что приводит к более выраженным симптомам.

В зависимости от степени выраженности симптомов, выделяют следующие формы гемолитической болезни плода и новорожденного:

• Анемическая форма – легкая, проявляется бледностью кожи с легким желтоватым оттенком. Печень немного увеличена, селезенка обычно нормальных размеров. Низкий уровень гемоглобина и эритроцитов в крови. Может проявиться сразу или через несколько недель после рождения.
• Желтушная форма – среднетяжелая, наиболее распространенная. Выраженная желтушность кожи, увеличенные печень и селезенка, кровоизлияния под кожу, кровотечения из пупочной ранки, поражение центральной нервной системы (вялость, возможны судороги). Уровень билирубина в крови резко повышается.
• Отечная форма – самая тяжелая. В тканях и полостях плода накапливается отечная жидкость. Это крайняя степень гемолитической болезни, когда адаптационные возможности организма исчерпаны. Такой плод обычно рождается нежизнеспособным, так как накопленные токсины начинают атаковать мозг сразу после рождения.

Резус-конфликт при беременности. Как избежать?

Диагностика (анализы и исследования)

Диагностика резус-конфликта при беременности основывается на лабораторных исследованиях, а также на оценке состояния плода.

Беременные с резус-отрицательной кровью и резус-положительным отцом должны пройти обследование, так как в 50% случаев ребенок может унаследовать резус-фактор от отца, что увеличивает риск конфликта. Первичное обследование проводится при первом обращении в женскую консультацию. Следующий этап назначается на 20-й неделе беременности и повторяется ежемесячно. Обследование обязательно для женщин, у которых ранее были дети с гемолитической болезнью новорожденных.

Каждая беременная женщина, независимо от резус-фактора, проходит следующие анализы:

• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• коагулограмма;
• биохимический анализ крови (включает общий белок, печеночные ферменты, креатинин, мочевину, глюкозу);
• электрокардиография (ЭКГ);
• консультация терапевта;
• анализы на гепатит B и ВИЧ.

Дополнительные диагностические мероприятия для женщин с резус-конфликтной беременностью включают:

• определение группы крови матери и отца;
• определение резус-фактора плода;
• анализ крови на титр антирезус-антител и их классы (IgM и IgG);
• анализ на фетальный гемоглобин;
• анализ на гормоны плаценты;
• ультразвуковое исследование плода (УЗИ);
• допплерография;
• кардиотокография плода (КТГ);
• амниоцентез;
• кордоцентез.

После рождения ребенка проводится анализ крови, в котором определяются группа крови, резус-фактор, уровень гемоглобина, билирубина и другие ключевые показатели. Эти исследования обязательны для матерей с резус-отрицательной кровью, чтобы оценить степень тяжести гемолитической болезни новорожденного и определить дальнейшую тактику лечения, включая необходимость переливания крови.

Определение группы крови матери и отца

Группа крови определяется антигенами, находящимися на поверхности эритроцитов, которые не связаны с резус-конфликтом. Эти антигены значительно менее активны в плане иммунного ответа по сравнению с резус-фактором.

Определение группы крови у матери и плода важно для выявления возможного иммунологического конфликта. Если у матери 4 группа крови, конфликт не возникнет, так как у неё есть антигены A и B. Иммунная реакция возможна только при наличии у плода белка, отсутствующего у матери. В случае первой группы крови у матери ситуация иная. Женщины с первой группой не имеют антигенов системы ABO, тогда как у остальных групп эритроциты содержат антигены, воспринимаемые матерью как «чужие». Это увеличивает риск иммунной атаки на эритроциты, аналогично резус-конфликту.

Титр антирезус-антител (норма и критический уровень)

Определение антирезус-антител необходимо для выявления резус-сенсибилизации и оценки реакции иммунной системы матери на резус-фактор плода. Для этого у беременной женщины берут анализ крови, в котором измеряют титр антител к резус-фактору. Титр — это количество антител в одном миллилитре сыворотки крови или максимальное разведение сыворотки, при котором антитела все еще обнаруживаются. Чем выше титр, тем больше антител в сыворотке.

Антитела против резус-фактора начинают вырабатываться с восьмой недели беременности, когда у плода формируется резус-фактор на эритроцитах.

В течение беременности титр антирезус-антител может оставаться стабильным, увеличиваться, уменьшаться или колебаться. Последний вариант, известный как «скачущий» титр, считается неблагоприятным и важен для оценки риска гемолитической болезни у плода. Однако между титром антител и тяжестью гемолитической болезни нет прямой зависимости. Плацента не пропускает антитела, и даже при высоком их уровне не все могут преодолеть плацентарный барьер.

Если титр антител резко увеличивается или быстро достигает критического уровня, врачам сложно оценить степень тяжести резус-конфликта. В таких случаях может потребоваться исследование околоплодных вод, где концентрация веществ плода выше, чем в крови матери.

Не существует универсальных норм титра антител. Наличие титра указывает на резус-конфликт, что не является нормой. Врачи ориентируются на критический уровень антител, который может привести к гемолитической болезни плода. Обычно критический титр составляет 1:32, но в разных лабораториях этот показатель может варьироваться из-за различной чувствительности тестов. Поэтому важно сдавать анализ на антирезусные антитела в одной и той же лаборатории.

Еще один важный показатель — цитотоксичность антител, отражающая их способность разрушать эритроциты плода. Не все антитела обладают этой способностью. Цитотоксичность измеряется в процентах: если процент цитотоксичных антител составляет менее 10%, это не опасно для плода. При уровне более 30% может развиться гемолитическая болезнь легкой степени, а при уровне 50% — средней степени. Если цитотоксичные антитела превышают 50% от общего числа антирезусных антител, это указывает на риск тяжелой гемолитической болезни, угрожающей жизни плода. В таких случаях рекомендуется проводить дополнительные диагностические исследования для оценки состояния плода.

Фетальный гемоглобин

В первые месяцы беременности гемоглобин плода отличается от гемоглобина взрослых. Этот гемоглобин называется фетальным (Hb F) и заменяется обычным гемоглобином (Hb A) после рождения. Уровень фетального гемоглобина в крови матери можно определить, если эритроциты плода попали в материнский кровоток через плаценту, что называется фето-материнской гемотрансфузией. Повышенное содержание фетального гемоглобина может указывать на гипоксию плода, так как он легче связывается с кислородом, и в условиях кислородного голодания плод начинает вырабатывать больше этого белка.

Резус-фактор плода в крови матери

В первом триместре беременности можно определить резус-фактор плода, проведя анализ крови матери на наличие гена RHD (ген резуса) с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Этот метод выявляет генетический материал, включая ДНК плода. Если в результате ПЦР обнаруживается ген резус-фактора, это указывает на положительный резус у плода. Если гена резус-фактора нет, лаборатория сообщает о наличии отрицательного резуса у плода.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование плода позволяет выявить последствия резус-конфликта, включая повреждения органов из-за разрушения эритроцитов. С 20-й недели беременности УЗИ может обнаружить признаки гемолитической болезни плода. При высоком риске этой болезни с 30-й недели УЗИ проводится ежемесячно, а после 30-й недели — дважды в месяц. Это связано с увеличением вероятности перехода антител через плаценту и ростом их титра по мере развития плода.

На УЗИ врач может заметить следующие признаки гемолитической болезни плода:

• «Поза Будды». В норме плод находится в слегка согнутом состоянии с прижатыми к телу ручками и ножками. При гемолитической болезни, если возникают отеки, позвоночник и конечности могут отводиться от живота, а живот увеличивается из-за скопления жидкости. Это положение напоминает позу лотоса.
• Увеличение плаценты. При резус-конфликте с гемолитической болезнью плацента утолщается из-за отека.
• Увеличение органов плода. Увеличенные печень, селезенка и сердце могут быть заметны на УЗИ. Увеличение сердца наблюдается при тяжелой форме болезни, когда развиваются отеки и жидкость накапливается между листками сердечной сумки.
• Отечная жидкость. Жидкость может накапливаться в брюшной полости, полости плевры и мягких тканях плода. На УЗИ можно увидеть двойной контур головы и живота при наличии жидкости.
• Снижение двигательной активности плода. Плод должен совершать определенное количество движений во время УЗИ. Недостаточная активность может указывать на проблемы с центральной нервной системой, а чрезмерная активность — на кислородное голодание.

Кардиотокография

«Кардиотокография» (КТГ) — это метод, позволяющий получить графическое изображение состояния плода в утробе матери. Основные параметры для выявления отклонений — частота сердечных сокращений и уровень двигательной активности плода. Эти данные фиксируются датчиками, установленными на поясе беременной женщины.

КТГ не определяет резус-конфликт или гемолитическую болезнь, но помогает врачу оценить состояние плода, включая гипоксию и адаптационные способности. Чрезмерная активность плода (более 30 движений в час) и учащенное сердцебиение (свыше 160 ударов в минуту) могут указывать на кислородное голодание. Гипоксия плода представляет серьезную угрозу, а низкая активность и сердцебиение менее 120 ударов в минуту свидетельствуют о значительном поражении плода и исчерпании его адаптивных возможностей. Учащенное сердцебиение и высокая активность, наоборот, говорят о сохранении адаптивных способностей.

Анализ на гормоны плаценты

Гормоны плаценты играют ключевую роль в развитии плода и формировании гормонального фона во время беременности. Их концентрация изменяется при резус-конфликте или гемолитической болезни у плода, что делает их важными индикаторами состояния плода. Многие из этих гормонов защищают плод от иммунной реакции организма матери, что критично при резус-конфликте.

Во время беременности женщина несколько раз сдает анализы на альфа-фетопротеин (АФП), плацентарный лактоген и эстрадиол. При гемолитической болезни уровень альфа-фетопротеина и плацентарного лактогена повышается, а уровень эстрадиола снижается.

Допплеровское исследование

Допплеровское исследование проводится при ультразвуковом обследовании плода. Режим Доплера позволяет анализировать кровоток между матерью и плодом через плаценту. Важным аспектом оценки состояния плода является измерение кровотока в средней мозговой артерии и аорте ребенка. Изменения скорости кровотока могут указывать на патологии. Например, при анемии из-за гемолитической болезни у плода наблюдается увеличение скорости в средней мозговой артерии. Повышенная скорость в нисходящей части аорты плода позволяет косвенно оценить уровень фетального гемоглобина: чем выше скорость, тем ниже уровень гемоглобина.

Амниоцентез

Амниоцентез — это диагностическая процедура, при которой игла вводится через брюшную стенку в полость плодного пузыря для сбора околоплодных вод. Основная цель — анализ этих вод. Процедура выполняется под контролем ультразвука, что позволяет точно определить место введения иглы и минимизировать риск для плода. Обычно амниоцентез проводят после 26 недели беременности, когда плод достаточно крупный.

В околоплодных водах анализируются следующие показатели при резус-конфликтной беременности:

• билирубин;
• общий белок;
• глюкоза;
• креатинин;
• плацентарные гормоны;
• кислотно-щелочное равновесие.

Амниоцентез позволяет оценить работу органов и обмен веществ у плода. Например, уровень билирубина может повышаться при легких формах гемолитической болезни, в то время как другие показатели изменяются при более серьезных формах.

Амниоцентез при резус-конфликтной беременности выполняется при следующих показаниях:

• критический уровень антител;
• резкое увеличение титра антител (в 4 раза) за 2 недели;
• гемолитическая болезнь плода средней или тяжелой степени по результатам других исследований;
• сочетание признаков гемолитической болезни и повышения титра антител;
• предыдущие прерывания беременности из-за резус-конфликта, при этом УЗИ выявило признаки гемолитической болезни у плода.

Амниоцентез проводят только при отсутствии противопоказаний, таких как лихорадка у матери, угроза прерывания беременности, аномалии развития или опухоли матки, а также если плацента прикреплена к передней стенке матки.

Кордоцентез

Кордоцентез — это метод забора крови из пуповины плода во время беременности. Процедура, аналогичная амниоцентезу, проводится после 24 недели: игла, соединенная с шприцем, вводится в матку через переднюю стенку живота.

С помощью кордоцентеза можно определить показатели для оценки резус-конфликта:

• группа крови;
• резус-фактор;
• уровень гемоглобина;
• количество эритроцитов;
• реакция Кумбса (выявляет антитела на эритроцитах);
• кислотно-щелочное состояние крови;
• число ретикулоцитов (молодых эритроцитов), что позволяет оценить активность костного мозга плода;
• гематокрит (соотношение клеток крови к ее жидкой части, определяющее степень гемолиза).

Кордоцентез не рекомендуется всем беременным, так как может вызвать осложнения: увеличение титра антител, преждевременное излитие околоплодных вод, отслойку плаценты или повреждение плода.

Течение беременности

Беременность с резус-конфликтом называется иммуноконфликтной. В таких случаях часто наблюдаются симптомы токсикоза и повышен риск выкидыша, замершей беременности и преждевременных родов. Хотя эти состояния не являются прямым следствием конфликта по резус-фактору, резус-сенсибилизация может вызывать осложнения, а патологическое течение беременности увеличивает вероятность иммунной реакции организма матери.

Беременные женщины с отрицательным резусом крови делятся на следующие группы:

• беременная с отрицательным резусом крови, без резус-конфликта (титр антител отсутствует);
• беременная с отрицательным резусом крови, с резус-конфликтом (титр антител присутствует), но без гемолитической болезни плода;
• беременная с отрицательным резусом крови, с резус-конфликтом и гемолитической болезнью плода.

Титр антител отсутствует только в первые месяцы первой беременности (если у плода положительный резус) и в случаях, когда резус у ребенка также отрицательный. Титр антител также должен отсутствовать после профилактических инъекций специальных антител.

Замершая беременность

Замершая беременность — состояние, при котором развитие плода останавливается, и он погибает. Одной из причин может быть резус-конфликт. В этом случае основным фактором является гипоксия плода. При гемолитической болезни разрушаются эритроциты, что приводит к нехватке кислорода в мозге плода, так как именно эритроциты транспортируют кислород. Это кислородное голодание негативно влияет на развитие нервной системы и может привести к смерти плода.

Замершая беременность проявляется внезапным исчезновением признаков беременности на ранних сроках, таких как тошнота, рвота и увеличение молочных желез, а после 20-й недели — отсутствием шевелений плода. В первой беременности с резус-конфликтом случаи замершей беременности редки. Чаще это происходит при высоком уровне антител в последующих беременностях.

Вероятность резус-конфликта

Чтобы оценить вероятность резус-конфликта, необходимо определить «силу» гена резус-фактора у отца и учесть количество беременностей у резус-отрицательной матери. Отец должен пройти анализ крови на резус-фактор и, при необходимости, сдать генетический тест для определения доминантности гена. Доминантный ген подавляет другой наследуемый признак.

Если у отца «слабый» или рецессивный ген резус-фактора, вероятность резус-конфликтной беременности составляет 15-30%. При наличии доминантного гена эта вероятность возрастает до 50-75%.

Протекание беременности с резус-конфликтом зависит от того, является ли она первой. Нормальная беременность возможна при резус-конфликте, если это первая беременность и женщине до зачатия введены препараты для нейтрализации антирезус-антител.

Первая беременность

Если женщина впервые ожидает ребенка, плоду не грозит риск резус-конфликта. Обычно антитела при первой беременности не формируются.

«Соприкосновение» эритроцитов плода с иммунными клетками матери происходит только после родов, когда плацента отделяется. В процессе первой беременности уровень антител против резус-фактора может немного увеличиваться, но их титр остается низким. Если в организм матери попадает небольшое количество крови плода, иммунная система вырабатывает достаточное количество антител для нейтрализации эритроцитов плода, однако этого недостаточно для развития гемолитической болезни. В течение трех месяцев после контакта с эритроцитами плода материнский иммунитет вырабатывает временные антитела класса IgM, которые формируются ближе к родам. Плацента задерживает эти антитела, что позволяет ребенку родиться здоровым при отсутствии других патологиях.

Важно отметить, что первой беременностью считается не только запланированное зачатие. Если до желанной беременности женщина упоминает о зачатиях, завершившихся прерыванием (искусственным или самопроизвольным), текущая беременность будет считаться не первой, и вынашивание ребенка с положительным резусом будет протекать как при второй или третьей беременности.

Вторая беременность

Когда женщина с отрицательным резусом ожидает второго ребенка, в ее организме могут находиться антитела против резус-фактора. Эти антитела способны проходить через плаценту и атаковать эритроциты плода, если резус второго ребенка положительный.

Существует 50% вероятность, что второй ребенок унаследует отрицательный резус от матери, и тогда беременность пройдет без конфликтов. Если же ребенок унаследует положительный резус от отца, это может вызвать серьезные проблемы. Каждая новая беременность может увеличивать титр антител в крови матери. Вторая беременность может протекать без осложнений при низком уровне антител, или плод может столкнуться с небольшим количеством антител, что приводит к легкой степени гемолитической болезни. Если при первой беременности у матери уже был зафиксирован титр антител, вероятность гемолитической болезни у плода во второй беременности значительно возрастает.

Третья беременность

Если женщине с отрицательным резус-фактором не провели профилактическое лечение во время первых беременностей, с каждой следующей беременностью возрастает вероятность резус-конфликта, что может привести к гемолитической болезни плода.

При введении препаратов для нейтрализации антирезус-антител третья беременность (включая прерванные) может протекать без осложнений для плода с положительным резус-фактором. Если плод имеет отрицательный резус, угрозы для ребенка не возникнет, даже при наличии антител. Однако риск прерывания третьей беременности значительно возрастает, если женщине не был вовремя введен иммуноглобулин для предотвращения резус-конфликта.

Поздняя беременность

Поздняя беременность у женщин с отрицательным резус-фактором не увеличивает вероятность резус-конфликта, если у женщины не было абортов и выкидышей. Женщина в возрасте 35-40 лет без серьезных заболеваний, таких как диабет или хронические болезни легких, может ожидать первую беременность, даже при наличии конфликта по резус-фактору, без негативного влияния на здоровье ребенка.

Если женщина в 35 лет решает стать матерью во второй раз, ей следует пройти медицинское обследование и анализ крови на титр антител. Если первый ребенок родился с отрицательным резусом, женщина не должна беспокоиться о резус-конфликте, так как в ее крови отсутствуют антитела, и ребенку не грозит гемолитическая болезнь. Однако врачи внимательно следят за состоянием беременных старше 35 лет, особенно если это их первая беременность. Первая беременность требует от организма адаптации к новым условиям, и после 35 лет этот процесс может быть сложнее, что увеличивает риск гестоза и других осложнений, влияющих на функцию плаценты и способствующих резус-конфликту.

Какие препараты назначаются при подобной ситуации?

Проблема резус-конфликта между матерью и ребенком решается профилактикой гемолитической болезни, что включает предотвращение воздействия антирезус-антител на эритроциты плода. Лечение медикаментами ограничено, так как оно лишь частично устраняет последствия резус-конфликта, не решая основную проблему.

Профилактика последствий резус-конфликта для плода делится на:

• неспецифическую – направленную на улучшение адаптации плода, но не на антирезусные антитела;
• специфическую – включающую нейтрализацию антирезусных антител.

Терапия десенсибилизации предполагает блокировку антител в крови матери, что и называется резус-сенсибилизацией.

Методы профилактики и лечения последствий резус-конфликта делятся на инвазивные и неинвазивные. Инвазивные требуют доступа к кровотоку плода, в то время как неинвазивные методы, такие как назначение препаратов, обходятся без этого.

К методам лечения последствий резус-конфликта относятся:

• неспецифическая десенсибилизация;
• плазмаферез;
• пересадка кожного лоскута;
• лимфоцитотерапия;
• внутриутробное переливание крови.

Неспецифическая десенсибилизация

Десенсибилизация — процесс снижения чувствительности иммунной системы. Неспецифическая десенсибилизация включает мероприятия, направленные на подавление веществ, вызывающих иммунный ответ. Эта терапия снижает вероятность попадания крови плода в организм матери и ускоряет образование новых эритроцитов. Все действия укрепляют плаценту, улучшают кровообращение и сохраняют беременность, а также предотвращают гемолитическую болезнь у плода. Многие средства повышают уровень гемоглобина у плода, что необходимо для эффективного производства новых эритроцитов.

К препаратам для неспецифической десенсибилизации относятся:

• витамины (фолиевая кислота, витамины B и C);
• глюкоза;
• кальция глюконат (противоаллергическое и противовоспалительное действие);
• препараты железа;
• антигистаминные средства (уменьшают аллергические реакции и успокаивают нервную систему);
• дипиридамол (улучшает кровообращение за счет расширения сосудов и разжижения крови);
• эссенциале (улучшает функцию печени);
• АТФ, кокарбоксилаза, актовегин (улучшают обмен веществ и питание тканей).

Некоторым беременным назначают препараты интерферона для укрепления иммунной системы. Это важно, поскольку резус-конфликтная беременность, осложненная вирусной инфекцией, может негативно сказаться на функции плаценты. Плацента, не выполняющая свои функции, может привести к попаданию крови ребенка в организм матери, что усилит выработку антирезусных антител.

Плазмаферез

Плазмаферез — это процесс очищения плазмы крови и восстановления ее белкового состава, кислотно-щелочного баланса и других показателей. Процедура временно заменяет измененный состав плазмы, нарушенный из-за резус-конфликта или других факторов. В ходе плазмафереза из сыворотки удаляются вредные компоненты, включая антирезусные антитела, что нормализует иммунную функцию, оказывает антиоксидантное воздействие и улучшает свертываемость крови.

Плазмаферез проводится в медицинском учреждении. У женщины забирается плазма с ненормальным составом, а вместо нее вводятся плазмозамещающие растворы для восстановления нормального состава. Кровь через одну вену поступает в фильтр, а очищенная плазма вводится через другую вену.

Для достижения необходимого очищения сыворотки требуется несколько процедур на протяжении беременности. Рекомендуется начинать плазмаферез с ранних сроков, уже в первом триместре, повторяя процедуру каждые две недели и контролируя уровень антител. Иногда после первых сеансов наблюдается увеличение титра антител, что является положительным признаком, указывающим на поступление антител из межклеточной жидкости. Это свидетельствует о том, что плазмаферез эффективно вымывает антитела из тканей, и процедуру следует продолжать.

Пересадка кожного лоскута

Специалисты разработали метод, который помогает «отвлечь» антирезусные антитела от плода. Он основан на пересадке кожного лоскута отца на тело матери. Антитела будут накапливаться в клетках кожного лоскута, так как иммунная система воспримет его как часть генетического материала плода. На данный момент пересадка кожного лоскута от супруга используется редко, поскольку этот участок кожи воспринимается матерью как чуждый. Это может привести к более активной атаке иммунной системы на инородные ткани, увеличению титра антител и ухудшению состояния при резус-конфликтной беременности.

Лимфоцитотерапия

Лимфоцитотерапия — метод снижения иммунного ответа матери для поддержания беременности. Для терапии берут образец крови у отца или донора, выделяют лимфоциты и вводят их беременной женщине. Процедуру следует повторять через месяц.

Внутриутробное переливание крови

Процедура аналогична кордоцентезу. Под ультразвуковым контролем в пуповину плода вводится игла, соединенная со шприцем. Через нее в пуповину поступает эритроцитарная масса, заменяющая поврежденные эритроциты плода.

Во время переливания вводят миорелаксанты для расслабления плода и предотвращения рефлекторных сокращений мышц. Затем в необходимом объеме, в зависимости от уровня гемоглобина, вводится эритроцитарная масса. Она отличается от обычной крови отсутствием тромбоцитов и лейкоцитов, что минимизирует риск нежелательных реакций. Обычно плоду переливают эритроциты первой группы, не содержащие белков, определяющих групповую принадлежность, что снижает нагрузку на иммунную систему плода и матери.

Могут ли уколы иммуноглобулина помочь избежать данного состояния?

Основным методом предотвращения резус-конфликта является введение беременной специфических иммуноглобулинов. Этот иммуноглобулин нейтрализует антирезусные антитела, нацеленные на D-антиген резус-фактора. Лечебные иммуноглобулины называются анти-D-иммуноглобулинами. Введение антител при наличии уже существующих антител может показаться рискованным, но терапия работает следующим образом: донорские иммуноглобулины подавляют выработку антител материнским иммунитетом. Также они блокируют «места» для прикрепления антирезусных антител, защищая эритроциты плода от повреждений.

Анти-D-иммуноглобулины назначаются женщинам с отрицательным резусом крови в следующих ситуациях:

• в течение 72 часов после родов, если у новорожденного положительный резус;
• в течение 48 часов после самопроизвольного или искусственного аборта;
• при угрозе выкидыша после 12 недели беременности;
• на 28 неделе беременности при отсутствии антирезусных антител;
• после диагностических процедур, таких как амниоцентез или кордоцентез;
• после хирургических вмешательств на матке;
• при кровотечениях у матери до родов;
• после наружного поворота плода;
• при травме живота во время беременности;
• после внематочной беременности;
• после замершей беременности.

Важно ввести дозу до активации материнского иммунитета эритроцитами плода. Это и есть суть профилактики резус-конфликта с помощью иммуноглобулинов.

Иммуноглобулин вводится внутримышечно однократно. Одна доза нейтрализует последствия 30 мл плодовой крови в материнском кровотоке. Если после первой дозы возникает ситуация, способствующая попаданию новой порции эритроцитов плода, женщине вводится дополнительная доза, учитывающая объем плодовой крови. Количество эритроцитов плода определяется тестом Клейхауэра.

Эффективность введения иммуноглобулина можно оценить через 6–12 месяцев. Если через год в крови женщины не обнаруживается титр антител, это свидетельствует о успешной профилактике.

Планирование беременности

Планирование беременности — важный этап для женщин, особенно для будущих родителей с разными резусами крови. Чтобы избежать осложнений, связанных с резус-конфликтом, рекомендуется обратиться к врачу и пройти обследования до зачатия. За три месяца до предполагаемого зачатия оба партнера должны пройти медицинское обследование.

Для резус-отрицательной женщины с резус-положительным партнером процесс планирования не отличается от других пар. Главное отличие — определить резус-фактор плода до 12-й недели и, при необходимости, провести профилактические меры против гемолитической болезни.

Резус-отрицательные женщины должны помнить, что первую беременность прерывать не следует. Вероятность рождения здорового ребенка выше именно при первой беременности, поэтому важно ее сохранить.

Если резус-отрицательные женщины ранее часто делали аборты и сейчас планируют беременность, в их крови может быть высокий уровень антител. Это связано с тем, что при прежних прерываниях беременности зародыши могли иметь положительный резус, так как 80% людей обладают этим фактором. Поэтому врачи предполагают, что у женщин с отрицательным резусом после аборта могут присутствовать антитела, способные атаковать плод.

Когда готовиться к родам?

Резус-конфликтная беременность требует тщательного мониторинга плода. При приближении к родам плацента теряет фильтрующую способность, что увеличивает объем крови, поступающей от плода к матери и наоборот. Это особенно критично при перенашивании, поэтому важно предотвратить ситуацию, когда роды не начинаются к 40 неделе.

В отличие от нормальной беременности, где можно ждать начала схваток до 40 или 42 недели, при резус-конфликте это опасно. Поэтому на 36-38 неделе часто проводят стимуляцию родов, не дожидаясь естественных схваток. Если у матери с отрицательным резусом нет антител, роды планируются на 40 неделе.

Стимуляция родов на 38 неделе показана при следующих условиях:

• критически высокий уровень антител;
• быстрое увеличение титра антител;
• повышенный уровень билирубина (высокая концентрация может повредить нервную систему плода);
• признаки гемолитической болезни плода по УЗИ;
• наличие нежизнеспособного плода в предыдущей беременности из-за резус-конфликта.

В отличие от других патологий, при резус-конфликте рекомендуются естественные роды.

Хирургическое вмешательство увеличивает вероятность попадания эритроцитов плода в материнский кровоток, что может усилить реакцию иммунной системы и повысить уровень антител. Это не опасно для новорожденного, но может создать риск для плодов в будущих беременностях.

Кесарево сечение при резус-конфликтной беременности необходимо в следующих случаях:

• тяжелая форма гемолитической болезни плода на сроке 34-35 недель;
• проведенная процедура внутриутробного переливания крови плоду;
• отечная форма гемолитической болезни плода (независимо от срока беременности).

Если принято решение о естественных родах, врачи стараются быстро извлечь плод из матки, так как медленное продвижение увеличивает риск кровотечений. Для ускорения процесса может быть выполнено рассечение промежности под местным обезболиванием.

После рождения малыша его состоянием занимаются неонатологи. Лечению подлежит гемолитическая болезнь новорожденного, а не резус-конфликт. Женщинам с отрицательным резусом после родов обязательно вводят иммуноглобулины, даже если ребенок родился здоровым.

Вопрос-ответ

Какой укол нужно делать при резус-конфликте?

Антирезусный иммуноглобулин – препарат, который предотвращает резус-конфликт (резус-сенсибилизацию, образование антирезусных антител) при беременности у резус-отрицательных женщин, родивших резус-положительных детей или перенесших искусственное прерывание беременности при резус-положительной принадлежности крови мужа.

Что вводят беременной при резус-конфликте?

Диагностика резус-конфликта и особенности ведения родов. При их наличии беременной показано введение иммуноглобулина. Если антитела не определяются, анализ назначается повторно через месяц.

Какие признаки резус-конфликта у беременной?

Резус-конфликт никак не отражается на самочувствии будущей мамы. На него может указывать только наличие антител в крови женщины. Анализ на антитела назначают всем беременным с отрицательным резус-фактором. В первый раз его проводят при постановке на учёт по беременности, затем — на 18-й и 28-й неделе беременности.

Каковы причины резус-конфликта?

Причиной резус-конфликта является трансплацентарное проникновение эритроцитов плода, несущих положительный резус-фактор, в кровоток резус-отрицательной матери. Резус-конфликт может вызывать внутриутробную гибель плода, невынашивание беременности, мертворождение и гемолитическую болезнь новорожденного.

Советы

СОВЕТ №1

Перед планированием беременности обязательно пройдите тест на резус-фактор и определите, какой у вас тип крови. Это поможет заранее выявить возможные риски резус-конфликта и подготовиться к беременности.

СОВЕТ №2

Если у вас уже был резус-конфликт в предыдущих беременностях, обсудите с врачом возможность применения препарата анти-D иммуноглобулина. Это поможет предотвратить развитие конфликта в будущих беременностях.

СОВЕТ №3

Регулярно проходите все назначенные обследования и анализы во время беременности. Это позволит своевременно выявить признаки резус-конфликта и принять необходимые меры для защиты здоровья как матери, так и ребенка.

СОВЕТ №4

Обсудите с врачом план родов, особенно если у вас есть риск резус-конфликта. Заранее подготовленный план поможет избежать осложнений и обеспечит безопасные условия для родов.