Перикардит. Причины, симптомы, признаки, диагностика и лечение патологии у пациентов

Причины перикардита

Перикардит — это воспаление внешней оболочки сердца, которое редко встречается как самостоятельное заболевание. Чаще всего он является следствием других патологий. Из-за анатомических и физиологических особенностей воспаление может возникать при различных нарушениях — от инфекций до аутоиммунных заболеваний. Поэтому перикардит классифицируется как полиэтиологическое заболевание с множеством причин.

Определить источник воспалительного процесса бывает сложно. Однако только установив причину, можно назначить адекватное лечение. В противном случае устранение воспаления будет временной мерой, и риск повторного возникновения останется высоким.

Причины перикардита делятся на две основные категории: инфекционные и неинфекционные. К первой группе относятся заболевания, вызванные микроорганизмами. Вторая группа, асептическая, не включает микробы. Одни причины могут приводить к другим: асептический перикардит может осложниться инфекцией, а после устранения инфекции воспаление может сохраняться.

В зависимости от причины, вызвавшей воспаление, перикардиты делятся на:

• вирусные перикардиты;
• бактериальные перикардиты;
• туберкулезный перикардит;
• другие инфекционные перикардиты;
• перикардиты при аутоиммунных заболеваниях;
• перикардиты при заболеваниях сердца и сопутствующих органов;
• перикардиты при метаболических нарушениях;
• травматический перикардит;
• опухолевые поражения перикарда;
• лучевой перикардит;
• идиопатический перикардит.

Врачи отмечают, что перикардит – это воспаление перикарда, оболочки сердца, которое может возникать по различным причинам. Чаще всего его вызывают вирусные инфекции, такие как грипп или COVID-19, а также бактериальные инфекции и аутоиммунные заболевания. Симптомы перикардита могут включать острую боль в груди, которая усиливается при вдохе или кашле, а также одышку и лихорадку. Важно отметить, что диагностика включает в себя физикальное обследование, электрокардиограмму и эхокардиографию, что позволяет врачам оценить состояние сердца и наличие жидкости в перикарде. Лечение зависит от причины заболевания и может включать противовоспалительные препараты, кортикостероиды или, в тяжелых случаях, хирургическое вмешательство. Врачи подчеркивают важность своевременной диагностики и лечения, чтобы избежать осложнений и улучшить качество жизни пациентов.

Перикардит: симптомы и лечение у взрослых и детей. Признаки перикардита сердца и его диагностика

Вирусный перикардит

При вирусном перикардите воспаление возникает из-за вируса, попадающего на серозную оболочку сердца. Обычно возбудитель проникает в сердце с кровотоком во время вирусемии, что наблюдается при всех вирусных инфекциях. Вирусный перикардит может быть вызван различными вирусами.

Наиболее частые возбудители перикардита:

• вирус Коксаки;
• вирус ECHO-8;
• вирус Эпштейна-Барр;
• вирус эпидемического паротита;
• вирус ветряной оспы;
• вирус краснухи;
• вирус иммунодефицита человека (ВИЧ);
• парвовирус B19;
• аденовирусы;
• вирусы гепатита;
• цитомегаловирус.

Доля вирусных перикардитов составляет от 35 до 45% от общего числа случаев. Проблема в том, что перикардит часто является осложнением инфекций и не всегда диагностируется. Воспаление серозной оболочки сердца редко проявляется как основное заболевание, поэтому врачи фокусируются на лечении первичной инфекции. Сердечная симптоматика усиливается при поражении миокарда, что приводит к миоперикардиту. Такое сочетание поражений часто наблюдается при вирусных инфекциях.

Вирусы, попадая в полость перикарда, обычно не размножаются, но могут оставаться и выделять экзотоксины. При разрушении вирусных частиц к экзотоксинам добавляются эндотоксины. Вирусные перикардиты бывают серозными, серозно-фибринозными или геморрагическими. Симптоматика перикардита при различных вирусных инфекциях схожа, поэтому точное определение возбудителя редко проводится. Перикардит обычно проходит самостоятельно, продолжительность заболевания зависит от жизненного цикла вирусов и интенсивности лечения и составляет от 1 до 4 недель. В редких случаях вирусные перикардиты могут быть единственным проявлением инфекции. Хроническое течение возможно только при образовании спаек между листками перикарда, что поддерживает воспалительный процесс.

Причина перикардита	Симптомы и признаки	Диагностика и лечение
Инфекции (вирусные, бактериальные, грибковые)	Боль в груди (острая, колющая, усиливающаяся при глубоком дыхании или кашле), одышка, тахикардия, лихорадка, слабость, кашель	ЭКГ, рентген грудной клетки, эхокардиография, анализ крови (общий анализ крови, биохимический анализ крови, анализ на инфекции), пункция перикарда (в случае необходимости), лечение антибиотиками (при бактериальной инфекции), противовирусными препаратами (при вирусной инфекции), противогрибковыми препаратами (при грибковой инфекции), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для снятия боли и воспаления
Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит)	Боль в груди, одышка, тахикардия, перикардиальный выпот	ЭКГ, рентген грудной клетки, эхокардиография, анализ крови (на аутоантитела), лечение иммуносупрессантами, НПВП
Опухоли (рак легких, лимфома)	Боль в груди, одышка, тахикардия, перикардиальный выпот, симптомы основного заболевания	ЭКГ, рентген грудной клетки, эхокардиография, КТ или МРТ грудной клетки, биопсия, лечение зависит от основного заболевания (хирургическое вмешательство, химиотерапия, лучевая терапия)
Травмы грудной клетки	Боль в груди, одышка, тахикардия, перикардиальный выпот	ЭКГ, рентген грудной клетки, эхокардиография, лечение зависит от тяжести травмы (хирургическое вмешательство, дренирование перикарда)
Постмиокардитный перикардит	Боль в груди, одышка, тахикардия, перикардиальный выпот	ЭКГ, эхокардиография, лечение НПВП, в тяжелых случаях – кортикостероиды
Метаболические нарушения (уремия)	Боль в груди, одышка, тахикардия, перикардиальный выпот	ЭКГ, эхокардиография, лечение основного заболевания (гемодиализ при уремии)
Лекарственные препараты (например, некоторые антибиотики)	Боль в груди, одышка, тахикардия, перикардиальный выпот	ЭКГ, эхокардиография, отмена препарата, симптоматическое лечение
Идиопатический перикардит	Боль в груди, одышка, тахикардия, перикардиальный выпот	ЭКГ, эхокардиография, лечение НПВП, в тяжелых случаях – кортикостероиды

Бактериальный перикардит

Перикардиты, вызванные бактериями, представляют собой более тяжелые воспалительные процессы по сравнению с вирусными формами. Они требуют тщательной диагностики и могут затягиваться на месяцы, переходя в хроническую стадию. Однако точное определение возбудителя значительно улучшает прогноз лечения. Бактерии проникают в полость перикарда различными путями.

Способы проникновения бактерий в перикард:

• Гематогенный путь. Бактерии попадают в кровь и распространяются по организму во время бактериемии. Этот этап не наблюдается при всех бактериальных инфекциях.
• Лимфогенный путь. Бактерии движутся по лимфатическим сосудам, что встречается реже при перикардитах.
• Прямой контакт. Бактерии могут попасть в перикард через повреждения грудной клетки, например, при травмах. Инфекция проникает через раны на коже. Разрыв перикарда часто происходит при переломах ребер с левой стороны, что может привести к бактериальному перикардиту через несколько дней после травмы. Реже инфекция распространяется из соседних анатомических областей, таких как левое легкое или плевральная полость. Гноеродные микроорганизмы и микобактерии туберкулеза часто проникают в перикард, вызывая разрушение тканей.

Бактериальные перикардиты часто являются осложнениями других заболеваний. Первичный очаг инфекции обычно находится не в перикарде, однако их симптомы более выражены, что приводит к более частой диагностике. Бактериальные перикардиты составляют 10-15% случаев, что делает их распространенной причиной данной патологии.

Бактериальные инфекции, способные вызвать перикардиты:

• Streptococcus pneumoniae;
• Neisseria meningitidis;
• Neisseria gonorrhoeae;
• Haemophilus;
• Treponema pallidum;
• Borrelia;
• Rickettsiae;
• Chlamydia;
• другие бактерии (реже).

В зависимости от типа возбудителя, бактериальные инфекции могут вызывать различные формы воспаления серозной оболочки: серозный, серозно-фибринозный, геморрагический и гнойный. Наиболее опасна гнойная форма, характерная только для бактериальных перикардитов, с уровнем смертности до 20-25% даже при интенсивном лечении (без квалифицированной помощи смертность может достигать 60-95% в зависимости от возбудителя). Гноеродные микроорганизмы способны разрушать окружающие ткани и перикардиальные листки, образуя фистулы.

Факторы, способствующие развитию бактериального перикардита:

• Наличие жидкости в перикарде. Выпот в полости перикарда может возникать из-за заболеваний крови, изменений давления или травм. Бактерии легче размножаются в среде с биологическими жидкостями, содержащими питательные вещества.
• Иммуносупрессивная терапия. Длительное применение глюкокортикостероидов угнетает иммунную систему, способствуя размножению инфекций.
• Алкоголизм и употребление наркотиков. Регулярное употребление токсичных веществ ослабляет иммунитет, облегчая проникновение бактерий в кровь и их распространение, увеличивая риск бактериального перикардита.
• Открытые травмы грудной клетки и операции на сердце. В этих случаях вскрытие грудной клетки создает условия для попадания бактерий на серозную оболочку перикарда, даже при соблюдении стерильных условий.

Перикардит — это воспаление перикарда, оболочки, окружающей сердце. Люди часто описывают его как болезненное состояние, сопровождающееся резкой болью в груди, которая может усиливаться при глубоком вдохе или кашле. Основные причины перикардита включают вирусные инфекции, аутоиммунные заболевания и травмы. Симптомы могут варьироваться от острого дискомфорта до лихорадки и одышки.

Диагностика обычно включает физикальный осмотр, ЭКГ и эхокардиографию, что позволяет врачам оценить состояние сердца и наличие жидкости в перикарде. Лечение зависит от причины и может включать противовоспалительные препараты, кортикостероиды или, в тяжелых случаях, хирургическое вмешательство. Многие пациенты отмечают значительное улучшение после начала терапии, что позволяет им вернуться к привычной жизни.

Рецидивирующий перикардит – орфанное заболевание или диагноз, который мы упускаем?

Туберкулезный перикардит

Туберкулезный перикардит имеет уникальные характеристики и отличается от других форм бактериального перикардита, что требует отдельного изучения. Основной возбудитель — Mycobacterium tuberculosis. В 90% случаев первичный очаг инфекции находится в легких, но этот микроорганизм может поражать любые ткани. Перикардит чаще всего возникает из-за прямого контакта. Без лечения микобактерии разрушают легочную ткань, и если это происходит в субплевральной области, бактерии могут попасть в плевральную полость. Плевра близка к перикарду, что способствует его инфицированию. В редких случаях микобактерии проникают в сердечную сумку через кровоток, лимфогенное распространение не характерно. Микобактерии могут достигать перикарда из-за распада лимфатических узлов в средостении.

Туберкулезный перикардит чаще диагностируется у пациентов с ВИЧ/СПИДом, у которых иммунная система не справляется с инфекцией, что ухудшает прогноз (смертность до 85% в первый год). Однако он может развиваться и у пациентов без иммунодефицита. В обоих случаях наблюдаются различные формы воспаления, чаще всего приводящие к констриктивному перикардиту, при котором срастаются листки перикарда и нарушается работа сердца.

Развитие туберкулезной инфекции в перикарде происходит медленно, симптомы нарастают постепенно. Исключение составляют редкие случаи, когда одновременно поражается миокард, что ухудшает прогноз и вызывает внезапные симптомы.

Туберкулезный перикардит представляет сложность для диагностики и лечения. Кожные туберкулезные пробы, наиболее распространенный метод предварительной диагностики, в 30-40% случаев дают ложноотрицательные результаты, что может привести к упущению болезни. Однако при своевременной диагностике успешность лечения зависит от состояния легких. Если микобактерии чувствительны к антибиотикам и легочная ткань не сильно повреждена, курс лечения может занять от 3 до 12 месяцев, и прогноз остается благоприятным.

Другие инфекционные перикардиты

Инфекционные перикардиты могут вызываться вирусами, бактериями, грибками и паразитами, хотя последние встречаются реже. Грибковые и паразитарные поражения составляют лишь 2-5% от общего числа заболеваний.

Паразитарные перикардиты чаще фиксируются в тропиках, где инфекции распространены из-за теплого климата и низкого уровня санитарии. Быстрая диагностика затруднена, что способствует распространению паразитов, включая перикард. Изолированные паразитарные инфекции встречаются редко; обычно паразиты обитают в кишечнике и легких.

В странах с субтропическим и умеренным климатом наиболее распространены следующие паразиты, вызывающие перикардит:

• Entamoeba histolytica;
• Echinococcus;
• Toxoplasma.

Грибковые перикардиты встречаются чаще, чем паразитарные, и обычно возникают из-за активации грибков на фоне длительного применения антибиотиков. Грибки рода Candida, присутствующие у большинства людей, начинают активно размножаться. Инфекция может распространяться через кровь на перикард, вызывая воспаление. Диагностика грибкового перикардита может быть сложной, но лечение обычно эффективно. Эндемические грибковые инфекции требуют особого подхода к выбору препаратов.

К эндемическим грибковым инфекциям, способствующим развитию перикардита, относятся:

• Aspergillus;
• Coccidioides;
• Histoplasma;
• Blastomyces;
• Nocardia.

При грибковых и паразитарных перикардитах часто наблюдается одновременное поражение миокарда, что приводит к более выраженным симптомам. Воспалительный процесс может иметь разные характеристики. При паразитарной инфекции примерно в 60% случаев на начальных этапах наблюдается перикардиальный выпот, указывающий на экссудативную форму воспаления. Грибковые поражения чаще приводят к образованию спаек между листками перикарда. В запущенных случаях может развиться констриктивный перикардит.

Перикардиты — 2. Диагностика и лечение перикардитов

Перикардит при аутоиммунных заболеваниях

Перикардит — распространенное осложнение при аутоиммунных заболеваниях, связанных с антителами, атакующими собственные ткани. При этом страдают плоские клетки серозной оболочки перикарда. Аутоиммунный перикардит может развиться после инфекций, иногда спустя месяцы или годы после выздоровления. Хотя частота перикардита невысока, среди пациентов с аутоиммунными расстройствами он встречается в 20-25% случаев.

Аутоиммунные перикардиты могут наблюдаться при следующих заболеваниях:

• склеродермия;
• системная красная волчанка;
• системные васкулиты;
• ревматоидный артрит;
• гранулематоз Вегенера;
• синдром Бехчета;
• полимиозит;
• спондилоартропатии;
• саркоидоз.

Заболевание обычно начинается с экссудативного воспаления, переходящего в фибринозные отложения, что может привести к констриктивному перикардиту. Часто страдает и сердечная мышца с клапанами. Аутоиммунные заболевания сопровождаются симптомами, не связанными с сердечно-сосудистой системой, чаще всего поражением суставов, которые предшествуют воспалению перикарда.

Для диагностики аутоиммунного перикардита врачу следует учитывать:

• Повышенное количество лимфоцитов и моноцитов (более 5000 клеток в 1 мкл) при микроскопическом анализе жидкости из перикарда.
• Воспалительные изменения в ткани перикарда при биопсии.
• Отрицательные результаты тестов на вирусы, вызывающие перикардит. Рекомендуется ПЦР для исключения инфекции из-за высокой чувствительности. Если это невозможно, проводят серологические тесты.
• Исключение туберкулеза, так как его ранние изменения могут напоминать аутоиммунные. Ориентируются на выявление легочной формы.
• Отрицательные результаты биопсии на опухолевые заболевания перикарда.
• Отсутствие изменений в анализе крови, характерных для уремии и других нарушений обмена веществ.

Подтверждение диагноза аутоиммунного перикардита может занять время, так как необходимо исключить множество других причин.

Перикардит при заболеваниях сердца и смежных органов

Данная группа перикардитов возникает из-за патологических процессов в близлежащих анатомических областях, приводящих к воспалению сердечной оболочки. Это может происходить при хронических или острых заболеваниях легких или переднего средостения, но наибольшее значение имеют перикардиты, вызванные сердечными заболеваниями. Они встречаются часто и могут затруднять диагностику.

Особое внимание следует уделить постинфарктному перикардиту (воспаление перикарда после инфаркта миокарда). По данным, он развивается у 20-25% пациентов в период восстановления после инфаркта. Основная причина — нарушение кровоснабжения сердечной мышцы (чаще всего из-за тромбоза коронарных артерий). В результате кислородного голодания мышечные клетки погибают, образуя зону некроза, что запускает воспалительный процесс. Перикардит чаще всего возникает после трансмурального инфаркта (когда некроз охватывает всю толщу сердечной мышцы).

Существует два основных типа постинфарктного перикардита:

• Ранний перикардит. Проявляется в первые часы после инфаркта. На начальном этапе наблюдается значительное накопление жидкости в перикарде. По мере рассасывания жидкости (или после пункции) воспалительный процесс может обостряться, что иногда осложняется инфекцией.
• Отсроченный перикардит (синдром Дресслера). Развивается спустя несколько недель (реже – месяцев) после инфаркта. Его возникновению может способствовать кровотечение во время инфаркта (тампонада сердца).

Основная сложность в диагностике постинфарктных перикардитов заключается в том, что ЭКГ (электрокардиография) не дает четкого результата. Она фиксирует распространение электрического импульса по сердечной мышце, но при инфаркте или сразу после него на ЭКГ преобладают признаки повреждения миокарда, что затрудняет различение воспалительного процесса в перикарде.

Перикардит при метаболических нарушениях

Метаболические расстройства — это нарушения обмена веществ, приводящие к дисбалансу веществ в организме. При различных заболеваниях в крови накапливаются токсины, отравляющие клетки. Перикардит может развиваться как осложнение из-за накопления токсичных веществ или, реже, как реакция на медикаменты.

Токсическое воспаление перикарда может возникать в следующих ситуациях:

• Почечная недостаточность. Почки фильтруют кровь, очищая её от токсинов. При почечной недостаточности эта функция нарушается, что приводит к накоплению токсинов, таких как мочевая кислота (уремия) и азот (азот мочевины). Заболевание часто начинается с выпота в полость перикарда, что вызывает раздражение серозных оболочек и воспаление. Экссудат создает условия для размножения бактерий. Перикардит также может развиться у пациентов после гемодиализа из-за инфекции или нестабильности артериального давления.
• Беременность. Беременность вызывает изменения в организме, что увеличивает риск перикардита, особенно в третьем триместре. Заболевание начинается с умеренного выпота, который часто остается незамеченным. Обычно такие перикардиты проходят самостоятельно в течение 2-3 недель без лечения и диагностируются случайно.
• Гипотиреоз. При гипотиреозе уровень гормонов щитовидной железы снижен, что может привести к экссудативному перикардиту, наблюдаемому у почти 20% пациентов. Симптомы обычно незначительны и не угрожают жизни. Также могут возникать нарушения сердечного ритма, такие как тахикардия, брадикардия и аритмия. После гормональной терапии симптомы исчезают.
• Холестериновый перикардит. При этой форме перикардита в сердечной сумке обнаруживается жидкость с высоким содержанием кристаллов холестерина. Причины его развития не установлены. Симптомы возникают быстро и усиливаются, переходя в констриктивную форму, требующую лечения. Часто холестериновый перикардит развивается на фоне ревматоидного артрита.
• Перикардит, вызванный медикаментами. Некоторые препараты могут вызвать воспаление в перикарде. Тип воспаления и его тяжесть зависят от конкретного лекарства. Обычно механизм воспаления аллергический, и перикардит является признаком непереносимости препарата. Такие случаи зарегистрированы при неправильном применении пенициллина, амиодарона и стрептомицина.

Травматический перикардит

Травматический перикардит — это воспаление перикарда, возникающее из-за повреждений грудной клетки, не связанное с инфекцией. Состояние часто проявляется экссудативной формой и острым течением, но без лечения может перейти в хроническую стадию. Жидкость в полости перикарда образуется из-за расширения капилляров после травмы и воспалительного отека. Это заболевание встречается редко.

Перикард чаще всего травмируется при сильном ударе в грудь, сдавливании или переломах пятого, шестого или седьмого ребер с левой стороны. Для диагностики проводят осмотр пациента, во время которого могут наблюдаться набухание шейных вен, одышка и ощущение нехватки воздуха. Затем выполняется электрокардиография и рентгенологическое исследование, которое помогает выявить переломы ребер и увеличение сердца.

Опухолевые поражения перикарда

Опухолевые поражения перикарда возникают из новообразований в этой области. Воспаление может развиваться из-за механического давления, разрушения или уплотнения тканей. Все опухоли перикарда делятся на первичные и метастатические.

Первичные опухоли возникают из мутаций клеток перикарда и встречаются реже метастатических (примерно 3-5% случаев). Диагностика первичных опухолей редка, и в большинстве случаев (около 75%) причина воспалительного процесса остается неясной при жизни пациента, выявляясь только при вскрытии. Перикардит может быть вызван как доброкачественными опухолями (например, ангиомами или фибромами), так и злокачественными (саркомой или мезотелиомой).

Метастатические поражения возникают, когда раковые клетки из других органов проникают в перикард, обычно через кровоток. Задерживаясь в перикарде, опухолевые клетки начинают делиться, образуя новообразование. Все метастатические поражения злокачественны, так как доброкачественные опухоли не метастазируют.

Метастазы в перикарде могут наблюдаться при следующих заболеваниях:

• рак легких – 40% случаев;
• рак молочной железы – 22% случаев;
• лейкемия – 15% случаев;
• опухоли органов желудочно-кишечного тракта – 4% случаев;
• рак кожи (меланома) – 3% случаев;
• злокачественные опухоли других органов – 16% случаев.

Независимо от типа поражения, механизмы и симптомы схожи. Перикардит обычно развивается позже, в результате осложнений, связанных с ростом опухоли.

При новообразованиях в перикарде механизмы воспаления могут быть следующими:

• Сдавливание коронарных сосудов. Увеличение опухоли ухудшает кровоснабжение миокарда из-за сжатия коронарных сосудов, что может привести к некрозу тканей и воспалению.
• Затруднение сердечных сокращений. Рост опухоли приводит к плотному соприкосновению листков перикарда, что может вызвать их повреждение. Разрушение клеток высвобождает биологически активные вещества, способствующие воспалению.
• Разрушение тканей. Злокачественные опухоли инфильтратируют окружающие ткани, вызывая интенсивный воспалительный процесс, в отличие от доброкачественных опухолей.
• Тампонада сердца. Кровь может накапливаться в полости перикарда из-за повреждения сосудов, что требует хирургического вмешательства и увеличивает риск инфекции и бактериального перикардита.

Если опухоль затрагивает миокард, ее удаление хирургическим путем может быть невозможно. В таких случаях может быть назначена лучевая терапия, после которой пациенты часто сталкиваются с лучевым перикардитом.

Лучевой перикардит

Лучевой перикардит — редкое заболевание, возникающее в основном из-за медицинских процедур. Ионизирующее излучение на производстве обычно не повреждает сердечную оболочку. Случаи, подобные аварии на Чернобыльской АЭС, крайне редки. Чаще лучевой перикардит диагностируется у пациентов, прошедших курс лучевой терапии при онкологических заболеваниях. В этом случае клетки перикарда подвергаются воздействию излучения, которое «бомбардирует» их микроскопическими частицами. Для развития лучевого перикардита облучение должно затрагивать не менее 50% поверхности перикарда.

Вероятность возникновения перикардита после лучевой терапии зависит от:

• общей дозы излучения;
• наличия защитных экранов во время облучения;
• типа излучения;
• продолжительности облучения;
• возраста пациента (вероятность развития перикардита у детей выше, чем у пожилых).

Проблемы с диагностикой лучевого перикардита возникают, так как он может проявиться спустя 15-20 лет после завершения терапии. Врач может не заподозрить эту патологию, если не соберет полный анамнез (например, не спросит о предыдущем курсе лучевой терапии).

Клинические проявления лучевого перикардита схожи с другими формами заболевания. Воспалительный процесс может быть экссудативным или фибринозным. В редких случаях при пункции перикардиального выпота может быть обнаружена кровь. Симптомы обычно незначительны на ранних стадиях.

Идиопатический перикардит

Идиопатические перикардиты — это случаи, когда причина воспаления не установлена. Обычно это пациенты с перикардитом, вызванным редким вирусом или невыявленным наследственным заболеванием. Диагноз ставится после многолетних исследований, когда исключены все возможные причины. Врачи признают, что воспаление произошло по неизвестной причине. К счастью, современные диагностические методы позволяют редко сталкиваться с такими диагнозами.

Виды перикардита

С медицинской точки зрения воспалительные процессы имеют схожие механизмы. При перикардитах различных причин проявляются разные типы воспаления. Классификация перикардитов по этому критерию важна, как и разделение по причинам. Тип воспалительного процесса определяет симптомы и жалобы пациента, что влияет на назначение лечения.

Основные виды перикардита:

• сухой перикардит;
• экссудативный перикардит;
• слипчивый перикардит;
• констриктивный перикардит.

Сухой перикардит

Сухой перикардит, или фибринозный, характеризуется нарушением выработки смазывающей жидкости между двумя слоями перикарда: внутренним, покрывающим сердце, и наружным, образующим сердечную сумку. Это затрудняет их скольжение во время сердечных сокращений из-за увеличенного трения, а на поверхности слоев образуется фибрин.

При сухом перикардите не происходит накопления жидкости в полости перикарда или серьезных повреждений стенок. Вместо этого утолщаются оба слоя из-за фибринозного налета, который может сохраняться на протяжении жизни как свидетельство перенесенной болезни.

Сердечные симптомы при фибринозном перикардите обычно умеренные, и заболевание часто остается незамеченным. Основным вариантом разрешения является спонтанное выздоровление, особенно при вирусных инфекциях, метаболических нарушениях или посттравматическом перикардите. Воспаление обычно хорошо поддается лечению. Реже сухой перикардит переходит в более тяжелые формы, если не устранить его причину.

Экссудативный перикардит

Ключевой характеристикой экссудативного перикардита является накопление жидкости в перикардиальной сумке, или выпот, что происходит из-за нарушения баланса между поступлением и всасыванием жидкости. В норме в перикарде содержится около 25-30 мл смазочного вещества для скольжения. Избыточная жидкость всасывается перикардиальными листками и выводится с лимфой. Если воспаление затрагивает лишь определенный участок листка, например, нижнюю часть, верхняя часть будет поглощать больше жидкости, и экссудат не накопится. Однако при экссудативном перикардите воспаление охватывает всю поверхность листков, что приводит к накоплению жидкости. Расширенные капилляры в воспаленной области теряют жидкость из-за повышенной проницаемости стенок, что приводит к избыточному поступлению жидкости в полость сердечной сумки.

Выпотной перикардит часто является следствием предыдущего сухого перикардита, но может возникнуть сразу или даже предшествовать воспалению.

Экссудативный перикардит может развиться без фибринозной стадии по следующим причинам:

• Туберкулезное поражение. Бактерии, вызывающие туберкулез, могут не приводить к образованию фибрина, и заболевание может начинаться с накопления жидкости в сердечной сумке.
• Аллергическое или токсическое воспаление. Здесь первичным является повреждение капилляров, их расширение и увеличение проницаемости стенок, что исключает стадию фибринозного воспаления.
• Опухолевый перикардит. При росте опухоли могут повреждаться мелкие сосуды, что приводит к накоплению жидкости (крови, лимфы) в полости перикарда. На ранних стадиях выраженных признаков воспаления может не быть.

Жидкость может накапливаться с первых дней заболевания при любом виде перикардита, но в указанных случаях это происходит чаще.

Симптомы экссудативного перикардита проявляются по мере накопления значительного объема жидкости. Если накопление происходит постепенно, наружный листок перикарда растягивается без резких болей или других проявлений, что может привести к накоплению до нескольких литров жидкости. При остром кровотечении или резком нарушении механизмов регуляции симптомы могут проявляться быстро, заставляя пациента обратиться к врачу до значительного накопления жидкости.

Симптоматика экссудативного перикардита зависит от объема накопившейся жидкости. Это сказывается на работе сердца, которое не может полноценно расслабиться и наполниться кровью из-за сжатия. Это приводит к отдышке, чувству тяжести и распирания в груди. При значительном накоплении выпота могут сдавливаться соседние анатомические структуры (трахея, пищевод, нижние доли левого легкого), что вызывает новые симптомы.

Слипчивый перикардит

Слипчивый перикардит обычно проходит через две стадии воспалительного процесса. Для его возникновения необходимо накопление фибрина на стенках перикарда. Характерная черта этого типа перикардита — образование спаек между листками перикарда. Поскольку процесс формирования спаек занимает время, в начале листки просто начинают слипаться во время сердечных сокращений, что и дало название этому состоянию.

Эта патология может развиться по различным причинам — от инфекций до аутоиммунных расстройств. При своевременной терапии можно предотвратить прогрессирование слипчивого перикардита.

Симптомы слипчивого перикардита напоминают констриктивный, но менее выражены. Тем не менее, сердечные симптомы становятся заметными, что заставляет пациентов обращаться за медицинской помощью.

Констриктивный перикардит

Констриктивный перикардит — тяжелая форма заболевания, характеризующаяся образованием плотных спаек между листками перикарда. В отличие от слипчивого перикардита, здесь процесс завершен, и он всегда предшествует одной или нескольким стадиям воспаления.

Спайки не поддаются растяжению, что мешает нормальному сокращению сердца и объясняет большинство симптомов. У половины пациентов заболевание не останавливается на этой стадии. Без лечения в спайках откладывается кальций, что приводит к минерализации тканей. Сердце оказывается окруженным плотной капсулой из соединительной ткани и солей кальция, что нарушает его функционирование. После формирования капсулы констриктивный перикардит иногда называют «панцирным сердцем».

Причины развития констриктивного перикардита:

• туберкулезный перикардит;
• рассасывание гноя в полости перикарда после гнойного перикардита;
• опухолевый перикардит;
• аутоиммунные воспалительные процессы.

При перикардитах, вызванных другими факторами, образование спаек наблюдается реже. Диагностика этой формы болезни зависит от скорости и правильности начала лечения.

Симптомы констриктивного перикардита связаны с сильным сдавливанием сердца, которое не может полноценно наполняться кровью из-за внешнего давления. Это приводит к застою крови, особенно в большом круге кровообращения, заканчивающемся в правом предсердии. Правые отделы сердца имеют более тонкий мышечный слой и не могут компенсировать внешнее сжатие. Кровообращение в легких нарушается меньше.

Констриктивный перикардит плохо поддается медикаментозному лечению и чаще всего требует хирургического вмешательства. В случае панцирного сердца удаление перикарда становится вопросом жизни и смерти.

Другие формы перикардита:

• Гнойный перикардит. Вызывается бактериальными инфекциями и является наиболее тяжелой формой заболевания, быстро приводящей к осложнениям и смерти. Гной скапливается из-за размножения микробов и воспалительного выпота. У пациентов наблюдаются высокая температура, учащенное дыхание и частота сердечных сокращений. Гнойный перикардит встречается редко, но требует быстрой диагностики и срочного лечения.
• Геморрагический перикардит. Возникает, когда выпот содержит много эритроцитов. Может развиваться после инфаркта миокарда, при опухолевом перикардите или из-за нарушений свертываемости крови. Симптомы схожи с экссудативным перикардитом, но могут добавляться признаки кровопотери. Если перикардит приводит к повреждению сосудов или стенки сердца, возникает тампонада сердца — одно из самых опасных осложнений.

Симптоматика перикардита связана с нарушением работы сердца и может варьироваться в зависимости от формы воспалительного процесса. Другие симптомы обычно связаны с патологиями, вызвавшими воспаление сердечной сумки.

Клинические формы перикардита:

• острый перикардит;
• подострый перикардит;
• хронический перикардит;
• рецидивирующий перикардит.

Острый перикардит диагностируется при продолжительности менее 6 недель. Быстрое выздоровление возможно при вирусных и бактериальных перикардитах, после травм или отравлений. Преобладающие формы воспаления — фибринозное, экссудативное и реже гнойное. При своевременном лечении воспалительный процесс удается остановить до необратимых изменений.

Симптомы острых перикардитов связаны с интенсивным воспалением: высокая температура, боли в груди, чувство тяжести. Диагностика проще всего, так как процессы протекают остро. Возможны серьезные осложнения — тампонада сердца, образование фистул при гнойном перикардите.

Подострый перикардит диагностируется при продолжительности от 6 недель до 6 месяцев и заканчивается полным выздоровлением. Воспалительный процесс может принимать любую форму, кроме гнойной. Подострое течение констриктивного перикардита наблюдается только после успешной операции по удалению перикарда.

Хронический перикардит диагностируется при длительности более 6 месяцев. Обычно наблюдается при аутоиммунных заболеваниях или после рассасывания гнойного содержимого. На этой стадии острого воспаления уже нет, но могут наблюдаться спайки или панцирное сердце. Симптомы связаны с сдавливанием сердца — застой крови в легких и печени, набухание шейных вен.

Рецидивирующий перикардит характеризуется периодами обострения и ремиссии. Симптомы сдавливания сердца появляются только при накоплении выпота во время обострений. Температура не держится постоянно. Пациентов могут выписывать из больницы, но болезнь возвращается.

Причины рецидивирующего перикардита могут включать нарушения обмена веществ, системные аутоиммунные заболевания или хронические инфекции. Для полного выздоровления необходимо устранить основную патологию.

Типы рецидивирующего перикардита:

• Интермиттирующий. Воспалительный процесс обостряется и затихает самостоятельно, независимо от лечения.
• Непрерывный. Обострения происходят одно за другим, и для достижения ремиссии требуется постоянный прием противовоспалительных препаратов.

Ключевое отличие рецидивирующего перикардита от хронического — отсутствие серьезных структурных изменений и постоянных симптомов. С образованием спаек начинается констриктивный перикардит, классифицируемый как хроническая форма болезни.

Симптоматика обычно незначительна и включает признаки, которые может заметить сам пациент. Проявления болезни при диагностических анализах более разнообразны, чем внешние симптомы.

Наиболее распространенные симптомы при перикардите:

Симптом болезни	Механизм возникновения	Особенности при перикардите
Боли в груди	Основной симптом при сухом и констриктивном перикардите. При экссудативном воспалении может отсутствовать. Боль возникает из-за трения листков перикарда или растяжения спаек.	Боли ослабевают в положении стоя и усиливаются при лежании на спине или глубоком вдохе.
Повышение температуры	Наблюдается при инфекционных перикардитах.	Температура хорошо поддается лечению жаропонижающими.
Одышка	Возникает при констриктивном и экссудативном перикардите из-за сдавливания сердца.	Одышка стабильная при экссудативном перикардите.
Набухание яремных вен	Происходит из-за застоя крови в верхней полой вене.	Характерно для экссудативного перикардита с большим объемом выпота.
Сердечная аритмия	Нарушения частоты сердечных сокращений.	Аритмия появляется эпизодически.
Дисфагия	Наблюдается при экссудативном перикардите с обильным выпотом.	Проявляется чувством давления за грудиной.
Кашель	Может быть вызван застойной кровью в легких или раздражением плевры.	Не сопровождается выделением мокроты.
Увеличение печени	Из-за застоя крови в нижней полой вене.	Печень равномерно плотная, без резкой болезненности.
Похудание, утомляемость, головные боли	Могут быть вызваны длительным воспалительным процессом.	Сопровождаются бледностью кожи и холодными конечностями.

Появление этих симптомов не обязательно указывает на перикардит. Для подтверждения диагноза необходимо пройти диагностические обследования. Перикардит может протекать и без выраженных симптомов, обнаруживаясь случайно при рентгенографии или анализе крови.

В диагностике перикардита применяются различные методы. Врачи начинают с объективного осмотра, затем переходят к инструментальному обследованию и лабораторным анализам. Перикардит может быть выявлен как при обращении с характерными жалобами, так и во время осмотра по другой патологии.

Основная задача диагностики — распознать не только факт воспаления, но и его первопричину. Эти данные определяют тактику лечения и помогают избежать хронической формы перикардита.

Методы для обнаружения перикардита:

• данные объективного обследования;
• инструментальная диагностика;
• лабораторные анализы.

Данные объективного обследования — информация, полученная врачом при осмотре пациента. Она не менее важна, чем результаты инструментальных и лабораторных исследований.

Методы объективного обследования:

• Визуальный осмотр. У пациентов с запущенным перикардитом может наблюдаться бледность или посинение кожи. Напряжение и выбухание яремных вен, одышка. При экссудативном перикардите с большим количеством жидкости может наблюдаться выбухание кожи между ребрами.
• Перкуссия. Позволяет установить границы сердца и оценить его размеры. Над сердцем звук будет приглушенным. При экссудативных перикардитах границы сердца могут быть расширены.
• Пальпация. Прощупывание тканей. Не выявляет специфических изменений, но важно для диагностики посттравматических перикардитов.
• Аускультация. Прослушивание сердца. Типичный признак перикардита — шум трения листков плевры. При наличии жидкости в перикарде шумы сердца будут приглушенными.

Инструментальная диагностика включает обследование с помощью медицинской аппаратуры для визуализации строения сердца и перикарда.

Инструментальные методы обследования:

• компьютерная томография (КТ);
• магнитно-резонансная томография (МРТ);
• эхокардиография (ЭхоКГ);
• электрокардиография (ЭКГ).

Компьютерная томография
Метод основан на послойном исследовании тканей с помощью рентгеновского излучения. Многоспиральные КТ позволяют подробно исследовать сердце и сосуды. Метод не имеет абсолютных противопоказаний.

Относительные противопоказания к КТ:

• Тяжелое состояние больного;
• Беременность;
• Избыточный вес;
• Противопоказания к йодсодержащим контрастным препаратам;
• Частые нарушения сердечного ритма;
• Клаустрофобия.

Подготовка к КТ включает:

• Уточнение противопоказаний;
• Инструктаж больного;
• Введение контрастного вещества.

Магнитно-резонансная томография
Безболезненный метод, использующий кровь как естественный контраст. Не имеет ионизирующего излучения, что делает его безопасным для детей и беременных.

Противопоказания к МРТ:

• Наличие имплантатов или металлических протезов;
• Аллергия на контрастные препараты;
• Эпилепсия;
• Клаустрофобия;
• Тяжелое состояние больных.

Подготовка к МРТ включает:

• Снятие металлических предметов;
• Инструктаж больного.

Эхокардиография
Ультразвуковое исследование сердца, позволяющее оценить его состояние и выявить выпот в сердечной сумке. Наиболее распространенный и доступный метод.

Виды ЭхоКГ:

• Трансторакальное;
• Чреспищеводное;
• Нагрузочное.

Трансторакальная ЭхоКГ — наиболее распространенный метод. Процедура безболезненная и не требует специальной подготовки.

Электрокардиография
Метод диагностики, представляющий собой график распространения электрического импульса по сердцу. Безболезненная и безопасная процедура, обычно занимает 5–10 минут.

При перикардитах на ЭКГ будет снижение вольтажа. Жидкость вокруг сердца влияет на проведение сигнала, что приводит к изменениям в ритме.

Лабораторная диагностика включает специфические тесты с биологическими материалами. Она помогает выявить первопричину перикардита и необходимость лечения.

Биологические материалы для диагностики:

• кровь;
• моча;
• кал;
• жидкость из полости перикарда;
• биоптат перикарда.

Анализы:

• Общий и биохимический анализ крови. Повышение уровня лейкоцитов и СОЭ характерно для всех типов перикардита.
• Общий и биохимический анализ мочи. Менее информативен, но важен для оценки состояния мочевыводящей системы.
• Микробиологические тесты. Направлены на выявление возбудителей инфекционных перикардитов.
• Антибиотикограмма. Определяет чувствительность возбудителей к противомикробным препаратам.
• Цитологический анализ. Определяет тип клеток в образце ткани или жидкости.
• Специфические исследования крови. Например, определение антинуклеарных антител.

Дифференциальная диагностика перикардита:

Диагностический критерий	Перикардит	Миокардит	Инфаркт миокарда	Плеврит
Характер боли	Боль усиливается в положении лежа, при кашле, глубоком вдохе.	Боль умеренная, не связана с положением тела.	Боль быстро нарастает, не ослабевает при перемене положения.	Боль ослабевает в положении лежа на боку, усиливается при глубоком вдохе.
Шум трения перикарда	Является отчетливым и постоянным.	Отсутствует.	Появляется не всегда.	Появляется из-за трения листков плевры.
Изменения на ЭКГ	Снижение вольтажа, сегмент ST приподнят.	Часто нарушения ритма, вольтаж нормальный.	Изменения зависят от некроза.	Отсутствуют.
Рентгенологические признаки	Расширение границ сердца, изменение формы сердечной сумки.	Умеренное увеличение границ сердца.	Нехарактерно.	Затемнение неравномерное по всему легкому.

Методы лечения перикардита зависят от причин воспаления и возможных осложнений. При первых симптомах необходимо обратиться к врачу-кардиологу или терапевту для ранней диагностики и лечения. Самолечение недопустимо, так как некоторые формы заболевания могут угрожать жизни.

Госпитализация предпочтительна, но после обследования пациент может быть выписан для амбулаторного лечения при легком течении.

Специфической диеты не существует, но врач может дать рекомендации по питанию для более быстрого выздоровления.

Общие рекомендации по питанию:

• Питание должно быть богатым белками и витаминами;
• Ограничить жирные продукты;
• Ограничить алкоголь;
• При экссудативных перикардитах может быть рекомендовано ограничение жидкости и соли.

Основная роль в лечении перикардитов отводится классическим методам терапии. Задача врачей — ликвидировать воспалительный процесс и бороться с основной причиной.

Методы лечения перикардита:

• медикаментозное лечение;
• хирургическое лечение;
• лечение народными средствами.

Медикаментозное лечение делится на базовую терапию и этиологическое лечение. Базовая терапия включает противовоспалительные и обезболивающие средства.

Препараты для базовой терапии:

Название препарата	Групповая принадлежность	Лечебный эффект	Доза и режим приема	Особые указания
Ацетилсалициловая кислота (аспирин)	НПВС	Противовоспалительный и обезболивающий эффект.	500 мг 6–8 раз в сутки не более 2–3 недель.	Может повышать выпот.
Диклофенак	25–50 мг 2–3 раза в сутки, не дольше 3 недель.
Ибупрофен	400 мг 4 раза в сутки.
Индометацин	25–50 мг 4 раза в сутки.
Лорноксикам	8 мг 2 раза в сутки, не более 3 недель.
Мелоксикам	7,5 мг 2 раза в сутки, не более 2 недель.
Целекоксиб	100–200 мг 1 раз в сутки.
Трамадол	50 мг 2 раза в сутки, при необходимости до 150–200 мг 2 раза в сутки.
Морфин	2–15 мг не более 2 раз в сутки.

При экссудативном перикардите лечение зависит от объема жидкости. При умеренном выпоте и отсутствии признаков тампонады сердца назначают фуросемид. При наличии жидкости необходимо быстро устранить воспаление с помощью гормональных противовоспалительных средств.

Лечение инфекционных перикардитов должно проходить в стационаре, так как большинство антибиотиков вводится внутривенно.

При бактериальной инфекции используются:

• Ванкомицин внутривенно по 1 г два раза в сутки.
• Бензилпенициллин внутривенно по 2–3 млн. единиц 6 раз в сутки.
• Амоксиклав внутривенно по 1,2–2,4 г 3–4 раза в сутки.

При грибковых перикардитах:

• Флуцитозин внутривенно, 100–150 мг на 1 кг массы тела в сутки.
• Амфотерицин В внутривенно, 0,3–0,7 мг на 1 кг массы тела в сутки.

Лечение туберкулезного перикардита зависит от формы легочного туберкулеза. Общий курс лечения может длиться несколько месяцев.

Для лечения туберкулезного перикардита используют:

• Изониазид внутрь по 300 мг 1–2 раза в сутки.
• Пиразинамид внутрь по 20–30 мг на 1 кг массы тела в сутки.
• Рифампицин внутривенно 500–600 мг в сутки.

При вирусных перикардитах делают упор на базовое лечение. Специфического лечения не существует, но возможно применение ряда лекарств для стимуляции организма.

Направленное лечение возможно при:

• Цитомегаловирусе. Гипериммуноглобулин внутривенно.
• Аденовирусе или парвовирусе В19. Иммуноглобулин внутривенно.
• Вирусе Коксаки В. Интерферон альфа или бета.

При аутоиммунных заболеваниях предпочтение отдается гормональным противовоспалительным средствам, колхицину или цитостатикам. Полное излечение редкость, но воспалительный процесс обычно удается контролировать.

Критерии успешности лечения:

• Улучшение общего состояния;
• Рассасывание перикардиального выпота;
• Уменьшение показателей воспаления в анализе крови;
• Уменьшение или исчезновение шума трения перикарда.

Хирургическое лечение необходимо при осложнениях, угрожающих жизни, таких как тампонада сердца и гнойное расплавление тканей. Основные методы хирургического лечения:

• перикардэктомия;
• перикардиоцентез.

Перикардэктомия
Удаление наружного листка перикарда. Показание — констриктивный перикардит. Операция проводится под общим наркозом.

Типы перикардэктомии:

• Тотальная. Удаление сердечной сумки с сохранением задней стенки.
• Субтотальная. Удаление отдельных частей сердца.

Перикардиоцентез
Введение катетера в полость перикарда для удаления жидкости. Пункция может быть неприятной, но необходима при тампонаде сердца.

Показания к перикардиоцентезу:

• Тампонада сердца;
• Электромеханическая диссоциация.

Осложнения пункции могут включать пневмоторакс, повреждение миокарда, воздушную эмболию и занесение инфекции.

Для пункции необходимы:

• Игла для пункции;
• Шприц;
• Катетер;
• Электрокардиограф.

Процедура состоит из нескольких этапов: определение места пункции, введение иглы, удаление жидкости, введение катетера.

Народные средства могут быть полезны при сухих перикардитах. Однако их использование не должно заменять традиционное лечение.

Народные средства для сухих перикардитов:

• Отвар из иголок хвои. 5 ст. ложек иголок на 3 стакана кипятка, варить 10 минут, настаивать 6–10 часов.
• Сбор из боярышника, календулы, липы и укропа. 20 г смеси на 1 литр кипятка, настаивать 3–5 часов.
• Настой березовых сережек. Наполнить сосуд березовыми сережками и залить водкой, настаивать неделю.
• Сбор из корня валерианы, тысячелистника и мелиссы. 1 ст. ложка на 1 стакан кипятка, настаивать 1 час.

Перикардит обычно имеет благоприятный исход при своевременной помощи. Однако могут возникать осложнения, такие как утолщение или слипание листков перикарда, тампонада сердца, образование фистул и нарушения проводимости сердца.

Осложнения перикардита:

• Утолщение или слипание листков перикарда;
• Тампонада сердца;
• Образование фистул;
• Нарушение проводимости сердца.

Учитывая позднюю диагностику, перикардиты могут стать причиной инвалидности. Запущенные случаи составляют 0,05–0,5% от всех случаев инвалидности из-за сердечно-сосудистых заболеваний.

Для медицинско-социальной экспертизы необходимо предоставить:

• Общий и биохимический анализ крови;
• Общий и биохимический анализ мочи;
• Результаты микробиологического и цитологического исследования;
• Результаты ЭКГ;
• Результаты ЭхоКГ;
• Рентгенограммы грудной клетки.

В зависимости от изменений пациенту может быть присвоена I, II или III группа инвалидности. К первой группе относятся больные с констриктивным перикардитом, которым не было проведено хирургическое лечение.

При сохранении трудоспособности следует учитывать ограничения, касающиеся работы в неблагоприятных условиях и избегания чрезмерной нагрузки.

Симптомы перикардита

Симптомы перикардита обычно связаны с нарушениями работы сердца. Их количество и выраженность зависят от типа воспалительного процесса. Признаки, не относящиеся к сердечно-сосудистой системе, чаще всего обусловлены заболеваниями, вызвавшими воспаление сердечной оболочки. Многие из этих заболеваний имеют системный характер и затрагивают различные органы.

В зависимости от длительности и тяжести заболевания выделяют следующие клинические формы перикардита:

• острый перикардит;
• подострый перикардит;
• хронический перикардит;
• рецидивирующий перикардит.

Острый перикардит

Острый перикардит диагностируется, если заболевание продолжается менее 6 недель. Быстрое выздоровление чаще всего наблюдается при вирусных и бактериальных формах, а также после травм или отравлений. Основные виды воспаления: фибринозное, экссудативное и реже — гнойное. Своевременное лечение позволяет остановить воспалительный процесс до необратимых изменений в тканях, что предотвращает остаточные эффекты. В случае вирусного перикардита возможно спонтанное выздоровление.

Симптомы острого перикардита связаны с воспалением: высокая температура, боли в груди и чувство тяжести. Диагностика несложна, так как изменения происходят резко и быстро выявляются. Однако острое течение может привести к серьезным осложнениям, таким как тампонада сердца и образование фистул при гнойном перикардите.

Подострый перикардит

Подострый перикардит диагностируется при длительности заболевания от 6 недель до 6 месяцев с полным выздоровлением. Воспаление может проявляться в различных формах, кроме гнойной. Подострая форма констриктивного перикардита наблюдается только после успешного удаления перикарда.

Эта форма может быть вызвана туберкулезной, грибковой или паразитарной инфекцией, а также аутоиммунными заболеваниями. Воспаление обычно умеренное и слабо выражено. Диагностика подострого перикардита сложна, так как симптомы необходимо отличать от проявлений других заболеваний.

Хронический перикардит

Хронический перикардит диагностируется при длительности заболевания более полугода. Эта форма часто возникает при аутоиммунных расстройствах или после рассасывания гнойного содержимого в сердечной сумке. На этой стадии острое воспаление отсутствует, но могут образовываться спайки или панцирное сердце. Симптомы связаны с компрессией сердца, что вызывает застой крови в легких и печени, а также увеличение шейных вен. При длительном течении болезни возможны потеря веса и хроническая усталость.

Рецидивирующий перикардит

Рецидивирующий перикардит проявляется обострениями и ремиссиями. Симптомы, связанные с сжатием сердца, возникают при накоплении жидкости в перикарде. Температура тела также колеблется. Пациенты могут выписываться с диагнозом «здоров», но заболевание может вернуться.

Основные факторы рецидивирующего перикардита — нарушения обмена веществ, системные аутоиммунные болезни и хронические инфекции. Полное выздоровление возможно только при устранении основного заболевания.

Существует два типа рецидивирующего перикардита:

• Интермиттирующий. Воспаление обостряется и затихает самостоятельно, лечение не требуется постоянно.
• Непрерывный. Обострения следуют одно за другим, необходим постоянный прием противовоспалительных средств. Часто наблюдается при системной красной волчанке и ревматоидном артрите.

Ключевое отличие рецидивирующего перикардита от хронического — отсутствие серьезных структурных изменений и постоянных симптомов. При образовании спаек развивается констриктивный перикардит, который считается хронической формой.

Симптомы обычно незначительны и могут быть замечены только пациентом. Проявления болезни при диагностических исследованиях могут быть более разнообразными, чем внешние симптомы.

Наиболее распространенные симптомы при перикардите

Симптом болезни	Механизм возникновения симптома	Особенности при перикардите(в отличие от других патологий)
Боли в груди	Основной признак при сухом и констриктивном перикардите. При экссудативном воспалении может отсутствовать. Боль возникает из-за трения листков перикарда или растяжения спаек. При гнойном перикардите боль связана с расплавлением тканей.	Боли уменьшаются в положении стоя и усиливаются при лежании на спине. Усиливаются при глубоком вдохе или кашле. Могут иррадиировать в левое плечо или шею. В отличие от инфаркта миокарда, боль не проходит после нитроглицерина.
Повышение температуры тела	Чаще наблюдается при инфекционных перикардитах. Наивысшие показатели фиксируются при гнойном перикардите. Реже температура повышается при асептическом воспалении.	Температура хорошо поддается лечению жаропонижающими средствами. Высокие показатели сохраняются при гнойном процессе, для лечения необходимо удалить гной. При аутоиммунных воспалительных процессах температура обычно субфебрильная и постоянная.
Одышка	Не характерна для сухого перикардита, но выражена при констриктивном и экссудативном. Возникает из-за сжатия сердца жидкостью или спаечным процессом.	Одышка стабильна при экссудативном перикардите и исчезает только после удаления жидкости. Может возникнуть резко при быстром накоплении жидкости.
Набухание яремных вен	Возникает из-за застоя крови в верхней полой вене при накоплении жидкости в перикарде.	Характерно для экссудативного перикардита с большим объемом жидкости или запущенного констриктивного перикардита.
Сердечная аритмия	Представляет собой нарушения частоты сердечных сокращений. Связана с поражением проводящих волокон миокарда.	Встречается нечасто, может проявляться эпизодически. Отличия можно выявить при ЭКГ.
Дисфагия	Наблюдается при экссудативном перикардите с обильным выпотом. Затрудняется из-за сжатия пищевода.	Редкий симптом, проявляется чувством давления за грудиной.
Кашель	Встречается редко, может быть вызван застойным процессом в легких или раздражением плевры.	Не сопровождается выделением мокроты. Может возникнуть после одышки.
Увеличение печени	Связано с застоем крови в нижней полой вене.	Печень плотная, прощупывается под реберной дугой, резкой болезненности нет.
Похудание, повышенная утомляемость, головные боли	Могут быть вызваны длительным воспалительным процессом или повышенной температурой.	Часто сопровождаются бледностью кожи и холодными конечностями.

Наличие указанных симптомов не обязательно указывает на перикардит. Для подтверждения диагноза требуется ряд обследований. Перикардит может протекать без выраженных симптомов и быть обнаружен случайно при рентгенографии или анализе крови.

Диагностика перикардита

В диагностике перикардита используются различные методы для получения информации. Специалисты начинают с объективного осмотра пациента, затем переходят к инструментальным исследованиям и лабораторным тестам. Перикардит может быть выявлен как при обращении с типичными симптомами, так и во время осмотра по другим причинам. Сопутствующие болезни часто становятся причиной воспаления перикарда и влияют на результаты исследований.

Основная задача диагностики перикардита — подтвердить воспалительный процесс и установить его первопричину. Также важно определить характер воспаления, что поможет разработать оптимальную стратегию лечения и предотвратить хроническую форму перикардита.

Методы диагностики перикардита можно разделить на три группы:

• данные объективного обследования;
• инструментальная диагностика;
• лабораторные исследования.

Данные объективного обследования

Данные объективного обследования — это информация, получаемая врачом при осмотре пациента. Она может быть столь же важной, как результаты лабораторных и инструментальных исследований. Объективное обследование — первый шаг в диагностике заболеваний.

Основные методы объективного обследования пациента:

• Визуальный осмотр. У пациентов с запущенным перикардитом можно заметить бледность или синюшность кожи, что указывает на недостаток кислорода в тканях и может свидетельствовать о констриктивном перикардите. Также могут наблюдаться напряжение и выпячивание яремных вен, одышка. Специфических изменений в грудной клетке обычно не выявляется. При экссудативном перикардите с большим количеством жидкости кожа между ребрами слева может выпирать из-за повышенного давления в грудной клетке. При болевом синдроме может отмечаться брюшное дыхание, когда активно участвует живот, а амплитуда движений грудной клетки снижена.
• Перкуссия. Врач постукивает по грудной клетке, основываясь на различной плотности тканей организма. Это позволяет определить границы сердца и оценить его размеры. Звук при постукивании над сердцем будет приглушенным. При экссудативных перикардитах границы сердца могут значительно расширяться, что легко выявляется.
• Пальпация. Пальпация — это прощупывание тканей руками. При перикардитах специфических изменений не выявляется, но метод важен для диагностики посттравматических перикардитов, когда можно обнаружить переломы ребер. Также важно прощупывание лимфатических узлов в области ключицы и подмышечных впадин, так как они могут увеличиваться при туберкулезных, гнойных и опухолевых перикардитах.
• Аускультация. Аускультация — это прослушивание работы сердца с помощью стетофонендоскопа. Характерный признак перикардита — шум трения листков плевры. Этот шум отчетливо слышен при фибринозных перикардитах, но может отсутствовать при экссудативных. При наличии жидкости в перикарде звуки сердца будут приглушенными. Аускультация также позволяет точно измерить частоту сердечных сокращений и их ритмичность.

Инструментальная диагностика

Инструментальная диагностика включает обследование пациента с использованием специализированного медицинского оборудования для визуализации анатомии сердца, перикарда и окружающих тканей, а также оценки их повреждений.

В зависимости от воспалительного процесса и стадии заболевания могут быть назначены следующие методы обследования:

• компьютерная томография (предпочтительнее рентгенографии);
• магнитно-резонансная томография;
• эхокардиография;
• электрокардиография.

Компьютерная томография
Компьютерная томография (КТ) — метод диагностики, основанный на послойном исследовании тканей с использованием рентгеновского излучения. Многоспиральные томографы обеспечивают высокое разрешение и быстрое получение результатов, позволяя детально исследовать сердце, коронарные артерии, аорту и легочную артерию.

К преимуществам КТ относится отсутствие абсолютных противопоказаний. Процедура может быть выполнена при острой необходимости для большинства пациентов.

Относительные противопоказания для КТ:

• Тяжелое общее состояние, при котором пациент не может оставаться неподвижным или задерживать дыхание на 15–30 секунд.
• Беременность.
• Избыточный вес, превышающий допустимую нагрузку на стол томографа (обычно 150–200 кг).
• Противопоказания к йодсодержащим контрастным веществам (аллергия на йод, почечная недостаточность и др.).
• Частые нарушения сердечного ритма.
• Полное повреждение коронарных артерий из-за отложений кальция.
• Клаустрофобия.

При наличии относительных противопоказаний решение о проведении КТ принимает лечащий врач.

Подготовка к КТ включает:

• Уточнение противопоказаний.
• Инструктаж пациента о необходимости задержки дыхания и неподвижности.
• Введение контрастного вещества в вену.

Для КТ сердца и коронарных сосудов используется томограф с 16–64 детекторами. После подготовки пациент ложится на стол, который перемещается к раме. По команде врача пациент задерживает дыхание до завершения исследования.

Результаты можно получить на следующий день, включая снимок, описание изменений и заключение врача.

При перикардитах КТ помогает выявить изменения в сердечной сумке, что важно для определения тяжести воспалительного процесса и состояния соседних анатомических областей.

Магнитно-резонансная томография
Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца — безопасный и безболезненный метод. Кровь служит естественным контрастом, а в сильном магнитном поле фиксируется положение ионов в клетках крови. Главное преимущество МРТ — отсутствие ионизирующего излучения, что делает процедуру безопасной для детей и беременных.

Противопоказания для МРТ:

• Наличие имплантатов или металлических протезов.
• Аллергия на контрастные препараты.
• Эпилепсия.
• Клаустрофобия.
• Тяжелое состояние пациента.

Перед МРТ пациенты проходят инструктаж и снимают все металлические предметы. Пациент ложится на стол, который помещается в туннель магнита. Вся процедура занимает от 15 до 35 минут, а результаты обычно выдаются на следующий день.

МРТ при перикардитах используется для получения информации о повреждениях тканей сердца и окружающих структур, хотя оценить состояние легких сложно из-за воздуха.

Эхокардиография
Ультразвуковое исследование сердца (ЭхоКГ) — один из основных методов диагностики перикардита. Этот метод позволяет исследовать сердце и крупные сосуды без внедрения в организм.

Типы ЭхоКГ:

• Трансторакальное (через грудную стенку);
• Чреспищеводное (датчик вводится в пищевод);
• Нагрузочное (стресс-ЭхоКГ).

Трансторакальная ЭхоКГ — наиболее распространенный и доступный метод. Пациент принимает горизонтальное положение, и на его груди устанавливается датчик. Процедура не требует специальной подготовки и безболезненна. Данные регистрируются при спокойном дыхании, а результат предоставляется в виде изображения с заключением врача.

ЭхоКГ позволяет обнаружить выпот в сердечной сумке и оценить его объем, а также утолщения перикарда и спайки. Этот метод считается золотым стандартом в диагностике перикардита.

На основе данных исследований необходимо отличить перикардит от других заболеваний с похожими проявлениями — это называется дифференциальной диагностикой.

Электрокардиография
Электрокардиография (ЭКГ) — распространенный метод диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы. Это график распространения электрического импульса по сердечной мышце. Опытный специалист может определить характер и локализацию повреждений по результатам ЭКГ.

Процедура безболезненна, занимает 5–10 минут и практически не имеет противопоказаний. Повторная ЭКГ позволяет отслеживать изменения в процессе лечения. Исследование можно проводить как в стационаре, так и на дому.

Перед ЭКГ пациенту рекомендуется избегать физических нагрузок за полчаса до процедуры. Он принимает горизонтальное положение, а запястья, лодыжки и грудь обрабатываются раствором для повышения чувствительности. Затем устанавливаются электроды, фиксирующие направление распространения импульса.

При перикардитах (особенно экссудативных) на ЭКГ будет снижение вольтажа, что связано с влиянием жидкости на проведение сигнала. Также могут наблюдаться изменения в направлении распространения импульса.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика перикардитов — важный этап обследования, включающий специализированные тесты с биологическими образцами пациента. Результаты исследований помогают определить причины перикардита и выбрать методы лечения.

Для диагностики используются следующие биологические образцы:

• кровь;
• моча;
• кал;
• жидкость из перикарда;
• биоптат перикарда (ткань, полученная при биопсии).

В рамках диагностики проводятся следующие анализы:

• Общий и биохимический анализ крови. При всех типах перикардитов наблюдается увеличение уровня лейкоцитов (лейкоцитоз) и повышение СОЭ (скорости оседания эритроцитов), что пропорционально степени воспаления. В биохимическом анализе повышается уровень белков острого воспаления (С-реактивный белок). Специфические изменения могут указывать на основное заболевание, например, при уремическом перикардите увеличивается уровень мочевой кислоты и остаточного азота. При холестериновом перикардите растет уровень холестерина. Значительный выпот в полости перикарда может увеличить гематокрит или уменьшить количество эритроцитов. Повышение уровня печеночных ферментов (АлАТ и АсАТ) может свидетельствовать о застое крови в печени. Общий и биохимический анализ крови назначается всем пациентам с подозрением на перикардит и повторяется в процессе лечения для мониторинга динамики и оценки эффективности терапии. Некоторые медикаменты могут влиять на результаты анализов.
• Общий и биохимический анализ мочи. Этот анализ менее информативен, так как в основном отражает состояние почек. Тем не менее, перед началом лечения важно оценить работу мочевыводящей системы, поэтому анализ назначается всем пациентам.
• Микробиологические тесты. Эти тесты выявляют патогены при инфекционных перикардитах. Серологические тесты определяют наличие антител к микроорганизмам в крови, что важно для диагностики вирусных инфекций перикарда. Если при пункции перикарда получена жидкость, ее сеют на питательные среды. При бактериальных перикардитах это приводит к росту колоний возбудителей. Микроскопия позволяет обнаружить патогены в образце жидкости, но эффективна в основном при паразитарных перикардитах. Наиболее чувствительным методом является ПЦР (полимеразная цепная реакция), выявляющая даже минимальные следы инфекции.
• Антибиотикограмма. Этот анализ определяет чувствительность возбудителей к противомикробным препаратам и проводится при бактериальных или грибковых перикардитах, когда удалось выделить колонии возбудителей. Антибиотикограмма важна при гнойных перикардитах или устойчивых формах туберкулезного перикардита, когда стандартное лечение неэффективно. Проведение исследования может занять несколько недель из-за различной скорости роста бактерий.
• Цитологический анализ. Этот анализ определяет тип клеток в образце ткани или жидкости из перикарда. Он важен при аутоиммунных заболеваниях и новообразованиях, так как по структурным изменениям в клетках врачи могут установить тип поражения и назначить эффективное лечение.
• Специфические исследования крови. При подозрении на определенный тип перикардита могут быть назначены дополнительные анализы, такие как определение антинуклеарных антител и ревматоидного фактора (для подтверждения аутоиммунных заболеваний), уровень гормонов щитовидной железы и другие специфические показатели.

Дифференциальная диагностика перикардита по результатам основных исследований

Диагностический критерий	Перикардит	Миокардит	Инфаркт миокарда	Плеврит
Характер боли	Боль не резкая, усиливается в положении лежа на спине, при кашле, глубоком вдохе.	Боль не связана с положением тела, умеренная.	Боль быстро нарастает, может быть очень сильной. Не ослабевает при перемене положения, уменьшается после нитроглицерина.	Боль ослабевает в положении лежа на боку (на стороне пораженного легкого), но усиливается при глубоком вдохе. При задержке дыхания почти исчезает.
Шум трения перикарда	Шум отчетливый, постоянный, громкий, слышен во всех точках прослушивания сердца. Не исчезает при задержке дыхания.	Отсутствует, так как воспаление не затрагивает перикард.	Появляется не всегда, кратковременный.	Шум появляется из-за трения плевры. Может выслушиваться в стороне от сердца. Полностью исчезает при задержке дыхания.
Изменения на ЭКГ	Снижение вольтажа во всех отведениях (при экссудативном перикардите). Сегмент ST в I-III отведениях приподнят, зубец T отрицательный.	Часто нарушения сердечного ритма, вольтаж нормальный.	Изменения зависят от места некроза сердечной мышцы, могут быть похожи на признаки перикардита.	Отсутствуют.
Рентгенологические признаки	Расширение границ сердца, при обильном выпоте — изменение формы сердечной сумки (в форме капли или треугольника).	Умеренное увеличение границ сердца.	Нехарактерно.	Затемнение неравномерное по всему легкому, а не только в области сердца. При выпоте в плевральную полость — четкая горизонтальная граница между жидкостью и воздухом.

Лечение перикардита

Способы терапии перикардита и продолжительность лечения зависят от причин воспаления и возможных осложнений. При первых симптомах перикардита важно обратиться к кардиологу или терапевту, которые могут выявить заболевание на ранних стадиях и разработать план диагностики и лечения. Самостоятельное лечение не рекомендуется, так как некоторые формы перикардита могут угрожать жизни.

Госпитализация и стационарное лечение являются предпочтительными. После нескольких дней обследования пациента могут выписать для амбулаторного лечения, что подразумевает лечение на дому с периодическими визитами в поликлинику. Это возможно при легком течении заболевания, когда врачи уверены в отсутствии осложнений.

Специальной диеты при перикардите нет. Врач может дать рекомендации, способствующие быстрому выздоровлению и предотвращению осложнений, но диета не является ключевым фактором в лечении.

Общие рекомендации по питанию при перикардите:

• рацион должен быть богат белками и витаминами;
• ограничить потребление жирной пищи, особенно животных жиров;
• сократить употребление алкоголя, так как он негативно влияет на сердечно-сосудистую систему и может снижать эффективность некоторых лекарств;
• при экссудативных перикардитах может быть рекомендовано ограничение жидкости и соли, так как соль способствует задержке жидкости в организме.

Основное внимание в лечении перикардита уделяется традиционным методам терапии. Главная задача врачей — быстрое устранение воспалительного процесса и лечение основного заболевания, вызвавшего перикардит.

К основным методам лечения перикардита относятся:

• медикаментозная терапия;
• хирургическое вмешательство;
• использование народных средств.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение перикардита делится на несколько направлений. Основная терапия включает группы препаратов, назначаемых всем пациентам с воспалением перикарда для облегчения симптомов и быстрого улучшения состояния. Этиологическое лечение направлено на устранение причины перикардита, что требует выбора препаратов в зависимости от конкретного возбудителя.

Основное лечение перикардитов включает противовоспалительные и обезболивающие средства. Обезболивающие назначаются только при наличии болевого синдрома, так как воспаление часто вызывает боль, и противовоспалительные средства могут устранить необходимость в них. Препараты базовой терапии являются симптоматическими и не устраняют первопричину перикардита, но в случаях идиопатических форм они становятся основой лечения.

Препараты, используемые в базовой терапии перикардитов

Название препарата	Групповая принадлежность	Лечебный эффект	Доза и режим приема	Особые указания
Ацетилсалициловая кислота (аспирин)	НПВС	Противовоспалительный и умеренный обезболивающий эффект.	500 мг 6–8 раз в сутки, не более 2–3 недель.	Уменьшает свертываемость крови, что может увеличить выпот.
Диклофенак	НПВС	25–50 мг 2–3 раза в сутки, не дольше 3 недель.	Принимать после еды, чтобы избежать гастрита.
Ибупрофен	400 мг 4 раза в сутки.
Индометацин	25–50 мг 4 раза в сутки.
Лорноксикам (таблетки)	НПВС	Противовоспалительный эффект, менее выраженный, чем у неизбирательных ингибиторов.	8 мг 2 раза в сутки, не более 3 недель.	Меньше воздействует на слизистую желудка, подходит для пациентов с гастритом.
Лорноксикам (в уколах)	8 мг 2 раза в сутки.
Мелоксикам	7,5 мг 2 раза в сутки, не более 2 недель.
Целекоксиб	100–200 мг 1 раз в сутки.
Трамадол (внутрь)	Опиоидное обезболивающее.	Мощный обезболивающий эффект, уступает морфину.	50 мг 2 раза в сутки, можно увеличить до 150–200 мг 2 раза в сутки. Курс не более 2 недель.	Назначается при сильных болях, может вызывать привыкание.
Трамадол (внутримышечно)	50–100 мг 2 раза в сутки.
Пентазоцин (внутрь)	25–100 мг 6–8 раз в сутки после еды.
Пентазоцин (внутримышечно)	30–60 мг 6–8 раз в сутки, общая доза не более 360 мг в сутки.
Морфин	Более выраженный эффект, чем у вышеуказанных препаратов.	2–15 мг не более 2 раз в сутки.	Применяется внутримышечно или внутривенно. Дозу подбирают в зависимости от интенсивности болей.

При экссудативном перикардите лечение зависит от объема жидкости в сердечной сумке и скорости ее накопления. При умеренном выпоте без признаков тампонады сердца назначают фуросемид (40–120 мг утром натощак) для более интенсивного выделения жидкости и обратного всасывания выпота.

Для быстрого устранения воспаления применяются глюкокортикостероиды. Стандартная схема включает преднизолон (60–80 мг дважды в сутки) на неделю с постепенным снижением дозы. При признаках тампонады сердца показана пункция перикарда с возможным введением глюкокортикостероидов через катетер.

Лечение инфекционных перикардитов проводится в стационаре, так как большинство антибиотиков вводится внутривенно. Это необходимо для достижения наилучшего эффекта и контроля побочных эффектов.

При бактериальной инфекции используются следующие антибиотики:

• Ванкомицин внутривенно по 1 г дважды в сутки при перикардитах, вызванных золотистым стафилококком. Курс 2–3 недели.
• Бензилпенициллин внутривенно по 2–3 млн. единиц 6 раз в сутки при перикардитах, вызванных стрептококком.
• Амоксиклав (амоксициллин с клавулановой кислотой) внутривенно по 1,2–2,4 г 3–4 раза в сутки. Курс не менее 2 недель.
• Другие противомикробные средства назначаются на основании антибиотикограммы.

При грибковых перикардитах могут быть назначены:

• Флуцитозин внутривенно, 100–150 мг на 1 кг массы тела в сутки, курс до полутора месяцев.
• Амфотерицин В внутривенно, 0,3–0,7 мг на 1 кг массы тела в сутки, курс не менее 6 недель.

Грибковые перикардиты иногда проходят самостоятельно, особенно при гистоплазме.

Лечение туберкулезного перикардита зависит от формы легочного туберкулеза. Больных изолируют до выздоровления. Курс лечения может длиться несколько месяцев.

Для лечения туберкулезного перикардита применяют:

• Изониазид внутрь по 300 мг 1–2 раза в сутки.
• Пиразинамид внутрь по 20–30 мг на 1 кг массы тела в сутки.
• Рифампицин внутривенно 500–600 мг в сутки.

При устойчивости к этим препаратам лечение проводит врач-фтизиатр.

При вирусных перикардитах акцент на базовое лечение для предотвращения осложнений. Специфического лечения нет, но при определенных возбудителях возможно применение препаратов, стимулирующих иммунный ответ.

Направленное лечение вирусных перикардитов возможно при установлении следующих возбудителей:

• Цитомегаловирус. Гипериммуноглобулин внутривенно по 4 мл на 1 кг массы тела.
• Аденовирус или парвовирус В19. Иммуноглобулин внутривенно по 10 г в течение 6–8 часов.
• Вирус Коксаки В. Интерферон альфа или бета вводится в полость перикарда.

Лечение перикардитов на фоне аутоиммунных заболеваний требует индивидуального подхода. Предпочтение отдается гормональным противовоспалительным средствам, колхицину или цитостатикам. Полное излечение основного заболевания редко, но воспалительный процесс обычно удается контролировать.

Критерии успешности лечения:

• улучшение общего состояния (понижение температуры, появление аппетита);
• рассасывание перикардиального выпота или уменьшение его объема;
• снижение показателей воспаления в анализах крови;
• уменьшение или исчезновение шума трения перикарда.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство при перикардите необходимо при осложнениях, угрожающих жизни, таких как значительное накопление жидкости в полости перикарда (тампонада сердца) и гнойное расплавление тканей (редко). Хирургия также требуется при хроническом констриктивном перикардите или панцирном сердце, когда медикаментозная терапия неэффективна.

Основные методы хирургического лечения перикардита:

• перикардэктомия;
• перикардиоцентез.

Перикардэктомия
Основной метод для лечения хронического перикардита — перикардэктомия, которая включает удаление наружного листка перикарда. Показанием к операции служит констриктивный перикардит. Удаление утолщенной соединительной ткани вокруг сердца позволяет устранить большинство сердечных симптомов.

Операция направлена на поддержание жизненно важных функций сердца, поэтому абсолютных противопоказаний нет. Относительными противопоказаниями могут быть дыхательная недостаточность, нарушения свертываемости крови и обострение хронических заболеваний.

Виды перикардэктомии:

• Тотальная перикардэктомия. Удаляется сердечная сумка с сохранением задней стенки.
• Субтотальная перикардэктомия. Удаляются участки сердечной сумки, подверженные воспалению.

Операция выполняется под общим наркозом через серединную линию грудины. После открытия грудной клетки отделяют измененный перикард, сохраняя главные сосуды и камеры сердца. Надрез перикарда выполняется до появления сокращающегося сердца. Эффективность операции подтверждается стабилизацией венозного давления и улучшением сократительной способности сердца. В течение нескольких дней сердце адаптируется к новым условиям.

Перикардиоцентез (пункция перикарда)
Перикардиоцентез — введение катетера в полость перикарда для удаления жидкости. Врач прокалывает переднюю стенку грудной клетки специальной иглой. Процедура требует подготовки пациента и обезболивания. В экстренных случаях ее можно выполнить с поверхностной анестезией.

Показания для перикардиоцентеза:

• Тампонада сердца и подозрение на нее. Это серьезное осложнение перикардита и других патологий.
• Электромеханическая диссоциация — отсутствие сердечных сокращений при нормальной генерации электрических импульсов.

Пункция необходима для удаления жидкости при экссудативном перикардите, что помогает уменьшить симптомы. Обычно пациенты ощущают облегчение в первые часы после процедуры. Пункция также может использоваться для введения лекарств в полость перикарда, но этот метод применяется редко из-за риска осложнений.

Возможные осложнения пункции перикарда:

• пневмоторакс;
• повреждение миокарда;
• повреждение коронарных сосудов;
• воздушная эмболия;
• скопление крови в полости перикарда;
• нарушения сердечного ритма;
• занесение инфекции.

Большинство осложнений связано с ошибками врачей. Для правильного выполнения пункции необходим полный набор инструментов и условия стационара.

Необходимые препараты и инструменты:

• игла для пункции;
• шприц объемом 30 — 60 мл;
• расширитель;
• катетер;
• гибкий проводник;
• электрокардиограф.

Процедура состоит из нескольких этапов. Перед выполнением пациенту назначают успокоительные препараты. Определяют объем жидкости в перикарде для расчета необходимого удаления.

Этапы выполнения пункции перикарда:

• 1 этап — выбирается место пункции между мечевидным отростком грудины и левой реберной дугой.
• 2 этап — игла вводится под углом 30 — 45 градусов к коже в направлении левого плеча до появления перикардиальной жидкости. При изменениях на ЭКГ игла немного оттягивается.
• 3 этап — удаление жидкости. Удаляется столько жидкости, сколько необходимо для улучшения состояния пациента.
• 4 этап — через иглу вводится гибкий проводник, после чего игла удаляется.
• 5 этап — по проводнику вводится расширитель, который затем осторожно удаляется.
• 6 этап — в полость перикарда вводится катетер, проводник удаляется.
• 7 этап — к катетеру присоединяется удлинительная трубка.

Процедура занимает около получаса. После завершения пациент остается в стационаре для дальнейшего лечения. Амбулаторное лечение возможно только после извлечения катетера и закрытия дефекта грудной стенки.

Кроме этих вмешательств, хирург может понадобиться для устранения причины перикардита. Например, при опухолевом перикардите необходимо удалить новообразование, а при травматическом — закрыть дефекты тканей. При гнойных перикардитах часто требуется открытая хирургическая обработка полости перикарда, так как гной трудно удалить с помощью пункции. Эта форма перикардита представляет серьезную угрозу для жизни и требует быстрого лечения, иногда с вскрытием полости перикарда для обработки противомикробными средствами.

Лечение народными средствами

Народные средства могут помочь при сухих перикардитах, вызванных вирусами или бактериями. Лекарственные растения обладают противомикробным и противовоспалительным действием, что способствует выздоровлению. Однако они менее эффективны при экссудативном перикардите и не решают проблему констриктивного перикардита.

Важно не начинать лечение народными средствами без консультации с врачом. Пациенты часто начинают самолечение и ждут результатов, что может привести к потере времени и усложнить дальнейшее лечение. Сначала следует пройти обследование у специалиста для определения типа перикардита и исключения серьезных форм заболевания. После этого можно обсудить с врачом подходящие народные средства. Врачи редко полностью запрещают народную медицину, но все действия должны согласовываться со специалистом.

Народные средства для лечения сухих (фибринозных) перикардитов:

• Отвар из иголок молодой хвои. 5 столовых ложек иголок (сосны, ели или можжевельника) залить тремя стаканами кипятка. Варить на медленном огне 10 минут, затем настаивать 6-10 часов. Процеживать и принимать по 100 мл трижды в день.
• Сбор из боярышника, календулы, цветков липы и укропа. Все компоненты в сухом виде измельчить в порошок. На 1 литр кипятка — 20 г смеси. Настаивать в термосе 3-5 часов. Принимать до еды три раза в день по 50 мл.
• Настой березовых сережек. Заполнить сосуд березовыми сережками на две трети и залить водкой или спиртовым раствором. Настаивать не менее недели. Принимать по 1 чайной ложке за полчаса до еды три раза в день.
• Сбор из корня валерианы, тысячелистника и листьев мелиссы. Все ингредиенты в равных пропорциях. Залить кипятком в соотношении 1 столовая ложка на 1 стакан. Настаивать не более 1 часа. Принимать процеженным и охлажденным до комнатной температуры дважды в день по полстакана.

При отсутствии осложнений указанные народные средства могут облегчить боли в груди и уменьшить одышку. Если в течение первой недели не наблюдается улучшений, необходимо обратиться к врачу для уточнения диагноза и выбора более эффективных методов лечения.

Осложнения и последствия перикардита

Перикардит имеет хороший прогноз: своевременное лечение обычно приводит к полному выздоровлению большинства пациентов. Однако в редких случаях могут возникать осложнения, которые могут стать основанием для назначения группы инвалидности.

К основным осложнениям перикардита относятся:

• утолщение или сращение листков перикарда;
• тампонада сердца;
• образование фистул;
• нарушения проводимости сердца.

Утолщение или слипание листков перикарда

Утолщение и слипание листков перикарда часто возникают из-за фибринозного воспаления. Плотный слой фибрина сохраняется, поэтому проявления перикардита могут длиться даже после стихания воспаления. В первую очередь, это шум трения перикарда, который может слышаться у большинства пациентов на протяжении всей жизни. Также возможны умеренные боли за грудиной после интенсивных физических нагрузок. Сердце немного увеличивается в объеме, чтобы удовлетворить повышенные потребности в кислороде. В результате утолщенные листки перикарда соприкасаются более плотно. Обычно специфическое лечение этого осложнения не требуется.

Тампонада сердца

Тампонада сердца — это состояние, при котором быстро накапливается жидкость в перикардиальной полости, что нарушает работу сердца. Это осложнение является одним из самых опасных последствий перикардита. Обычно быстрое заполнение сердечной сумки кровью происходит из-за травм, опухолей перикарда или разрыва сердечной мышцы. Резкий рост давления в перикардиальной области сжимает сердце. Без срочной пункции и устранения причины тампонады пациент может погибнуть от сердечной недостаточности.

Образование фистул

Образование фистул возможно только при гнойном перикардите и является редким осложнением. Гноеродные микроорганизмы разрушают ткани, что может привести к образованию отверстий в стенке перикарда. Эти отверстия соединяют сердечную сумку с плевральной полостью или пищеводом. При этом осложнении первым проявляется выраженный болевой синдром. Дефект перикардиального листка сохраняется даже после устранения гнойного процесса, что может привести к будущим перикардитам и нарушению работы сердца. Это осложнение требует хирургического вмешательства для закрытия полости перикарда.

Нарушение проводимости сердца

Нарушения проводимости сердца могут сохраняться длительное время после перикардитов, проявляясь периодическими аритмиями, особенно при физической активности. Основная причина — повреждение сердечной мышцы. В норме клетки миокарда равномерно проводят электрические импульсы, вызывая сокращение сердца. При воспалительных процессах электропроводимость нарушается, и импульсы распространяются неравномерно. Специфического хирургического вмешательства для устранения этих осложнений не существует. Пациентам необходимо по мере необходимости принимать противоаритмические препараты и регулярно посещать кардиолога. Частые эпизоды аритмии могут негативно сказаться на трудоспособности и стать основанием для инвалидности.

Перикардиты часто диагностируются на поздних стадиях, что может привести к инвалидности. Запущенные перикардиты составляют от 0,05% до 0,5% всех случаев инвалидности, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Нетрудоспособность определяется сердечно-сосудистой недостаточностью, чаще всего наблюдаемой при констриктивных и рецидивирующих перикардитах.

Для прохождения медицинско-социальной экспертизы для определения группы инвалидности необходимо предоставить результаты следующих исследований:

• общий и биохимический анализ крови;
• общий и биохимический анализ мочи;
• результаты микробиологического и цитологического исследования перикардиального выпота (если проводилась пункция);
• результаты ЭКГ на различных стадиях лечения;
• результаты ЭхоКГ;
• рентгенограммы грудной клетки;
• исследование крови на наличие клеток системной красной волчанки (LE-клетки).

В зависимости от степени структурных и функциональных изменений, пациенту по завершении лечения может быть присвоена I, II или III группа инвалидности. К первой группе обычно относятся пациенты с констриктивным перикардитом или панцирным сердцем, которым не было проведено хирургическое вмешательство (перикардэктомия).

Если пациент сохраняет трудоспособность, ему следует учитывать ограничения в работе. Рекомендуется избегать условий с резкими перепадами температуры, влажности или давления, так как они могут негативно влиять на гемодинамику. Способность сердца адаптироваться к изменениям после перикардита ограничена. Чрезмерные нервные или психические нагрузки также могут влиять на давление и работу сердца. Противопоказана работа, требующая длительного нахождения в одном положении, так как статические нагрузки могут привести к серьезным нарушениям гемодинамики.

Простые тесты сердца, которые помогут проверить, как оно работает

Вопрос-ответ

Каковы причины перикардита?

Перикардит может быть вызван различными факторами, включая вирусные инфекции (например, вирусы гриппа или COVID-19), бактериальные инфекции, аутоиммунные заболевания (такие как волчанка или ревматоидный артрит), травмы грудной клетки, опухоли, а также последствия сердечно-сосудистых операций. В некоторых случаях причина остается неизвестной (идиопатический перикардит).

Каковы симптомы перикардита?

Симптомы перикардита могут включать острую боль в груди, которая может усиливаться при глубоком вдохе или кашле, а также может иррадиировать в плечо, шею или спину. Пациенты также могут испытывать одышку, особенно при лежании, и иногда наблюдаются лихорадка и общее недомогание. В некоторых случаях может возникнуть сухой кашель или ощущение давления в груди.

Советы

СОВЕТ №1

Обратите внимание на симптомы. Если вы испытываете боль в груди, одышку или ощущение давления, не игнорируйте эти признаки. Своевременное обращение к врачу может помочь в ранней диагностике перикардита и предотвращении осложнений.

СОВЕТ №2

Следите за своим здоровьем. Убедитесь, что у вас нет хронических заболеваний, таких как диабет или гипертония, которые могут увеличить риск развития перикардита. Регулярные медицинские осмотры помогут выявить потенциальные проблемы на ранней стадии.

СОВЕТ №3

Изучите возможные причины перикардита. Инфекции, травмы и аутоиммунные заболевания могут способствовать развитию этой патологии. Знание факторов риска поможет вам лучше понять свое состояние и обсудить его с врачом.

СОВЕТ №4

Следуйте рекомендациям врача по лечению. Если вам поставили диагноз перикардит, важно придерживаться назначенного лечения и регулярно проходить контрольные обследования, чтобы отслеживать динамику заболевания и избежать рецидивов.